Siirtymisvaihe ajoittuu keskelle murrosiän muutoksia ja tuo haasteita pitkäaikaissairaan nuoren hoidon vaihtumiseen lasten kuntoutuspalveluista aikuisten palveluihin. Siirtymisvaiheen onnistuminen vaikuttaa nuoren sitoutumiseen omaan kuntoutumisprosessiinsa. Kohtaanko nuoren tasavertaisena toimijana ja päätöksentekijänä vai hoidon kohteena? Tilanne vaatii ammattilaiselta kriittistä omien työskentelytapojen reflektointia.

Siirtymävaiheella tarkoitetaan vaihetta, jossa nuori siirtyy lasten kuntoutuspalveluista aikuisten palveluihin. Toimintakäytännöt ovat erilaiset kuin lasten palveluissa, ja nuori joutuu ottamaan itsenäisesti vastuun omasta kuntoutumisestaan. Kuinka saada siirtymävaiheesta sujuva ja mitä tekijöitä tulee huomioida onnistuneen siirtymävaiheen luomiseksi?

Tutkimuksellisen kehittämistyöni tarkoituksena oli kehittää siirtymisvaihetta lasten kuntoutuspalveluista aikuisten palveluihin, jonka tuotoksena muodostui kuvaus nuoren aktiivista toimijuutta vahvistavista ydintekijöistä siirtymävaiheessa.

Aktiivinen toimijuus on vuorovaikutteista osallistumista

Aikaisempien tutkimusten mukaan asiakaslähtöisessä kuntoutuksessa tasavertainen vuorovaikutus ammattilaisten kanssa ja nuorten ajatusten kuulluksi tuleminen lisäävät nuoren motivaatiota ja vastuunottamista kuntoutusprosessistaan. Aktiivinen toimijuus vahvistuu myös mahdollistamalla nuoren osallistuminen oman kuntoutusprosessinsa suunnitteluun. (Fegran & Hall & Uhrenfeldt & Aagaard & Ludvigsen 2012.)

Onko osallistuminen automaattisesti aktiivista toimijuutta? Osatakseen tehdä itsensä kannalta hyviä päätöksiä nuori tarvitsee tietoa sairautensa tilasta ja hoitamisesta sekä siirtymisen käytänteistä. Aktiivista toimijuutta vahvistetaan tukemalla nuoren itsenäistymistä ja vastuunottamista omien asioiden hoitamisessa. (Lindh & Linnakangas & Laitinen 2017: 113–115.)

Mitä nuoren aktiivinen toimijuus vaatii ammattilaisilta?

Sujuva siirtymävaihe vaatii ammattilaisilta omien toimintatapojen tarkastelua nuorten kanssa toimiessa. Ammattilaisten sitoutuminen ja vähäinen vaihtuvuus lisäävät tutkimusten mukaan myös nuoren sitoutumista. Nuoren kehitysvaiheen huomioiminen auttaa ammattilaista tukemaan nuorta päätöksenteossa. (Malone & Biggar & Javadpour & Edworthy & Sheaf & Coyne 2019.)

Nuoren tietojen siirtyminen yksiköstä toiseen on tärkeää kuntoutuksen jatkuvuuden kannalta. Tämän vuoksi ammattilaisten yhteistyö ja osastojen – tai jopa eri sairaaloiden – yhtenäiset toimintakäytännöt ovat tärkeitä siirtymävaiheen onnistumiseksi. (Alanko & Karhula & Piirainen & Kröger & Nikander 2017: 52.) Kuviossa 1 on kuvattu siirtymävaiheen onnistumiseksi huomioitavat käytännöt nuoren toimijuuden vahvistumiseksi aikaisempien tutkimusten mukaan.

Siirtymisvaiheen ydintekijät

Tutkimukselliseen kehittämistyöhön liittyvässä yhteiskehittelytilaisuudessa luotiin nuorten ja ammattilaisten kanssa yhteinen ymmärrys siirtymävaiheen ydintekijöistä. Nuoren aktiivista toimijuutta vahvistavina keskeisinä tekijöinä ovat:

• nuoren vastuunottamisen tukeminen
• yksilöllisyys siirtymävaiheessa
• vuorovaikutteisuus tiedon muodostumisessa.

Nuoren vastuunottamista tuetaan, kun nuori on yksin vastaanotolla jo lasten palveluissa, ja samalla mahdollistetaan nuoren osallistuminen itseään koskevaan päätöksentekoon. Myös vanhempien tukeminen on tärkeä nuoren itsenäistymisen ja vastuunottamisen vahvistaja.

Nuoren vaikutusmahdollisuus siirtymävaiheen ajankohtaan ja yksilöllinen tuki ovat tärkeitä siirtymävaiheen onnistumiseksi. Ammattilaisten vuorovaikutustaidot nuoren kohtaamisessa ja saman ammattilaisen vastaanotolla käyminen ovat merkityksellisiä nuoren aktiivisen toimijuuden vahvistamisessa.

Jaetun ymmärryksen muodostuminen yhtäältä ammattilaisten ja nuorten sekä hänen vanhempiensa kesken, toisaalta ammattilaisten ja osastojen kesken, on erittäin tärkeää onnistuneen siirtymävaiheen luomiseksi. Nuoret tarvitsevat tietoa sairaudestaan, kuntoutumisesta sekä siirtymävaiheen käytännöistä. Ammattilaisten välinen yhteistyö parantaa tiedonkulkua, ja yhteiset toimintakäytännöt sujuvoittavat siirtymävaihetta.

Lopuksi

Siirtymisvaihetta voisi kuvalla sanalla silta, jolla nuoret ja ammattilaiset kohtaavat tasavertaisesti ja siirtyminen palvelusta toiseen on sujuvaa. Siirtymävaiheen ydintekijöiden tunnistaminen auttaa ammattilaisia toimimaan nuoren kanssa siirtymävaiheen onnistumiseksi. Tutkimustenkin mukaan siirtymävaiheen onnistuminen ja nuoren sitoutuminen kuntoutumisprosessiinsa vähentää pitkällä aikavälillä myös yhteiskunnan kustannuksia.

Kirjoitus perustuu tutkimukselliseen kehittämistyöhön ”Nuoren toimijuuden vahvistuminen siirtymisvaiheessa lasten kuntoutuspalveluista aikuisten palveluihin”. Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2019.

Kirjoittaja:

Tuula Matikainen, opiskelija, kuntoutuksen (ylempi AMK) tutkinto-ohjelma, Metropolia Ammattikorkeakoulu. Matikainen toimii työterveyshuollossa, mutta näkee yhtäläisyyksiä kuntoutujan aktiivisessa osallistumisessa omaan kuntoutusprosessiinsa ikä- tai sairausryhmästä riippumatta.

Lähteet:

Alanko, Tuulikki & Karhula, Maarit & Piirainen, Arja & Kröger, Teppo & Nikander, Riku 2017. Kuntoutujan osallistaminen tavoitteenasettamisprosessiin ja tavoitteiden saavuttamisen arviointiin. Helsinki: Kela Työpapereita 113/2017. Loppuraportti. Saatavana osoitteessa: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/175226/Tyopapereita113.pdf?sequence=1   

Fegran, Liv & Hall, Elisabeth O. C. & Uhrenfelt, Lisbeth & Aagaard, Hanne & Ludvigsen, Mette Spiid 2014. Adolescents’ and young adults’ transition experiences when transferring from paediatric to adult care. International Journal of Nursing Studies 51, 123–135.

Lindh, Jari & Linnakangas, Ritva & Laitinen, Merja 2017. Kuvalliset menetelmät nuorten osallisuuden tukemisessa. Teoksessa Pohjola, Anneli & Kairala, Maarit & Lyly, Hannu & Niskala, Asta (toim.): Asiakkaasta kehittäjäksi ja vaikuttajaksi. Tampere: Vastapaino.

Malone, Helen & Biggar, Susan & Javadpour, Sheila & Edworthy, Zai & Sheaf, Greg & Coyne, Imelda 2019. Interventions for promoting participation in shared decision‐making for children and adolescents with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews (5). Saatavana osoitteessa: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012578.pub2/epdf/full

Kun on kyse ikääntyneiden kuntoutuksesta, ajaa ammattilaisten asiantuntijuus usein ikäihmisen oman asiantuntijuuden ohi ja ikäihminen jää ulkopuoliseksi omasta kuntoutuksestaan. Ihanteellisessa tilanteessa ikäihminen olisi tasavertainen asiantuntija, kanssatoimija ja aktiivinen osallistuja. (Järnström 2011: 254–255.) Ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyössäni kehitettiin aitoon moniasiantuntijuuteen perustuvaa, ikäihmisten osallistumista vahvistavaa kotona toteutuvan kuntoutuksen toimintatapaa.

Kun ikäihminen kokee tulleensa kuulluksi ja hänen mielipiteitään arvostetaan, hänen halunsa osallistua kasvaa ja kehittyy. Ikäihmisen osallistuessa oman kuntoutuksensa suunnitteluun, se tukee hänen uskoa omiin voimavaroihinsa ja niiden käyttöön. Ikäihmisten valtaistumisen kautta saadaan parhaiten hyödynnettyä kaikki heidän omat voimavaransa. (Julkunen 2008: 21; Eloranta 2009: 48.)

Ikäihmisten osallistumisen vahvistuminen voidaan nähdä yhteiskunnallisestikin tärkeänä, sillä ikääntyneiden määrän kasvaessa on entistä tärkeämpää tuottaa kustannustehokkaita ja vaikuttavia palveluita ikäihmisille, lisäämään elämänlaatua ja toimintakykyisiä vuosia. Omassa toimintaympäristössä toteutettu laadukas ja vaikuttava kuntoutus voi mahdollistaa ikäihmisten asumisen omassa kodissa pidempään, mikä on paitsi yhteiskunnallinen tavoite, usein myös ikääntyneen oma toive.

Yhdessä kehittäen eteenpäin

Tutkimuksellisen kehittämistyön toimintaympäristönä toimi oma työpaikkani, Oulunkylän kuntoutuskeskus. Kuntoutuskeskuksessa on jo vuosien ajan panostettu ikäihmisten kuntoutuksen palveluiden kehittämiseen. Ilmapiiri kehittämiselle on myönteinen, ja organisaation johto tukee henkilökuntaa itsensä ja kuntoutuskeskuksen toiminnan kehittämisessä. Aihe kehittämistyölleni rakentuikin työpaikalla yhteisesti käytyjen keskustelujen ja tarveanalyysien kautta.

Tutkimuksellinen kehittämistyöni tehtiin yhdessä ikääntyneiden kuntoutujien ja ammattilaisten kanssa. Aineisto kerättiin laadullisilla menetelmillä käyttäen yksilöllisiä teemahaastatteluja kuntoutujille ja yhteiskehittelymenetelmiä kahdessa kehittäjäryhmässä, joissa oli mukana kuntoutujia sekä ammattilaisia. Kehittämistyön tulosten perusteella muodostui kuvaus moniasiantuntijuuteen perustuvan, ikäihmisten osallistumista vahvistavan kotona toteutuvan kuntoutuksen ydintekijöistä.

Moniasiantuntijuus on asennetta

Tulosten mukaan moniasiantuntijaiseen työskentelyyn tarvitaan ammattilaisilta asennemuutosta. Merkityksellistä on se, että ikäihmisten oma asiantuntijuus tunnistetaan ja sitä tuodaan esille myös kuntoutujalle itselle. Avoimen ja luottamuksellisen vuorovaikutuksen kautta rakennetaan yhteistyötä, jossa kuntoutuja, hänen lähipiirinsä ja kaikki ammattilaiset toimivat tasavertaisina kumppaneina.

Ikäihmisten osallistuminen vahvistuu heidän päästessä suunnittelemaan ja toteuttamaan kuntoutusta omassa toimintaympäristössään ja osana omia arjessa merkityksellisiä asioita. Myös Jutilan (2013) tutkimuksessa ikäihmisten osallisuuden kokemukset muodostuivat päivittäisiin asioihin liittyvien päätösten tekemisen kautta sekä kuulluksi tulemisesta (Jutila 2013: 54). Osallistumisen vahvistumisen kautta voidaan parhaimmillaan lisätä ikäihmisten hyvinvointia ja elämänlaatua.

Kehittämistyöni tuloksia voidaan hyödyntää suoraan kuntoutuskeskuksen toiminnassa, jos palveluja laajennetaan kotona toteutuvaan kuntoutukseen. Tuloksia voidaan hyödyntää myös olemassa olevien palvelujen kehittämisessä. Muodostamalla yhteistä ymmärrystä moniasiantuntijuudesta ja sopimalla käytettävistä toimintatavoista, voidaan kehittää osastojen moniammatillisten tiimien toimintaa moniasiantuntijuuteen perustuvaksi. Tällä voidaan vahvistaa ikäihmisten osallistumista omaan kuntoutukseensa, mikä oletettavasti lisää siitä saatavaa hyötyä kuntoutujien näkökulmasta.

Oivaltaaksemme moniasiantuntijuuden ytimen eli kuntoutujan oman asiantuntijuuden tunnistamisen ja sen hyväksymisen yhtä tärkeäksi tulee meidän ammattilaisten olla kyllin rohkeita luopumaan omasta asiantuntijavallastamme. Yhdessä toimien, kuntoutuskumppaneina, saavutamme paremmat ja kestävämmät tulokset.

Kirjoitus pohjautuu tutkimukselliseen kehittämistyöhön ”Ikäihmisten osallistumista vahvistava moniasiantuntijuuteen perustuva kotona toteutuva kuntoutus: Toimintatavan kehittäminen Oulunkylän kuntoutuskeskuksessa”. Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2019.

Kirjoittaja:

Sanna Paavola, opiskelija, kuntoutuksen (ylempi AMK) tutkinto-ohjelma

Lähteet:

Eloranta, Sini 2009. Supporting older people’s independent living at home through social and health care collaboration. Turun Yliopiston julkaisuja Sarja D osa 869. Saatavana osoitteessa: https://www.utupub.fi/bitstream/handle/10024/47133/AnnalesD869Eloranta.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Julkunen, R. 2008. Ikä ideana ja tutkimuskohteena. Teoksessa Suomi, A. & Hakonen, S. (toim.): Kuluerästä voimavaraksi. Sosiokulttuurinen puheenvuoro ikääntymiskäsityksiin. Jyväskylä: PS-kustannus.

Jutila, Tuula 2013. Vanhuslähtöisyydestä asiakaslähtöisyyteen. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto. Saatavana osoitteessa: https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/84894/gradu06963.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Järnström, Sanna 2011. ”En tiedä mitä ne ajattelee mun kohtaloksi.” Etnografinen tutkimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Akateeminen väitöskirja. Tampereen yliopisto. Saatavana osoitteessa: https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/66771/978-951-44-8508-4.pdf?sequence=1

Kansainvälisessä EACD-kongressissa Pariisissa toukokuussa 2019 pyydettiin applikaation kautta yli 1300 osallistujaa valitsemaan päivittäisessä kliinisessä työssään lähinnä oleva terapiansa lähestymistapa: goal directed functional approach, participation focused therapy, motor learning approach, neurodevelopmental therapy (Bobath), biomechanical approach, sensory integration…? Mitä sinä vastaisit?

 

Kuntoutuksessa on kehitetty erilaisia lähestymistapoja, jotka perustuvat useisiin teorioihin mm. ihmisen fysiologiasta, kehityksestä ja vuorovaikutuksesta. Eri lähestymistavat painottavat osittain samoja asioita, kuten ihmislähtöisyyttä. Toisaalta niissä on erilaisia painotuksia teoreettisissa perusteissa, kuten esimerkiksi ihmisen psykofyysisyys tai neurofysiologinen kehitys.

 

Lähestymistavat sisältävät moninaisia menetelmiä ja keinoja kuntoutumisen edistämiseksi. Usein on kuvattu myös toimintaa ohjaavaa arvoperustaa ja periaatteita, mm. yhdenvertaisuutta ja yhteistoimintaa. Viitekehyksenä niissä on erilaisia käsitteellisiä malleja ihmisen toiminnasta, toimintakyvystä ja hyvinvoinnista.

 

 

Vaikuttavuuteen perustaminen

 

Kuntoutuksen tutkimuksessa pyritään usein osoittamaan jonkin tietyn menetelmän ja yksittäisen intervention vaikuttavuutta. Tutkimukset eivät siis yleensä kohdistu menetelmien taustalla oleviin arvioihin, periaatteisiin tai teorioihin.

 

Menetelmiin kohdistuvien vaikuttavuustutkimusten keskeisenä hankaluutena on se, että tällöin ei huomioida menetelmään liittyvää lähestymistapaa ja sen kokonaisuutta (ks. kuvio 1), joka edellyttää taitavaa yhdistelyosaamista ja syvää ymmärrystä siitä, miten menetelmää käytetään käytännössä. Esimerkiksi samaa menetelmää voi käyttää voimavaralähtöisesti keskittyen kuntoutujan vahvuuksiin tai ongelmalähtöisesti keskittyen kuntoutujan ongelmiin. Pääsääntöisesti interventioita on kuvattu vaikuttavuustutkimuksissa liian niukasti.

Tutkimusasetelmallisesti on haastavaa suunnitella interventioiden vaikutusten selvittämistä, kun kuntoutus perustuu yksilöllisiin tarpeisiin ja kuntoutujan arjessa vuorovaikutteiseen ja monitahoiseen yhteistoimintaan. Vaikuttavuusnäyttöä löytyy niukasti, koska kuntoutus kompleksisena ja sosiaalisena ilmiönä ei taivu satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimusasetelmaan. Vaikuttavuusnäyttöön ei siis pelkästään voi perustaa omaa työtään kuntoutuksessa.

 

Kuntoutuksessa on painottunut viime vuosina ekologinen teoria, jossa kuntoutuja ymmärretään aktiiviseksi toimijaksi ja kuntoutuminen yksilön ja ympäristön vuorovaikutteisiksi prosessiksi (Järvikoski 2013). Tyypillisesti menetelmien ja interventioiden tutkimusasetelmissa kuntoutujan rooli mielletään usein intervention kohteena, ei niinkään aktiivisena toimijana omassa toimintaympäristössään.

 

Kuntoutuksen ajattelumallien muutoksen myötä kuntoutujan osallistuminen on ratkaisevan tärkeää. Tämä tulisi näkyä myös tutkimusten suunnittelussa ja tutkimusasetelmissa.

 

Osallistumiseen perustaminen

 

Lasten kuntoutuksessa on kehitetty useita erilaisia lapsen osallistumiseen kohdistuvia lähestymistapoja, kuten Physical Activity on Prescription (Lauruschkus ym. 2017), Pathways and Resources for Engagment and Participation (Anaby ym. 2018), Participation Focused Therapy (Reedman ym. 2019), Participation Based Therapy (Palisano ym. 2012).  Lisäksi on olemassa erilaisia kuntoutuskonsepteja ja interventio-ohjelmia, kuten ABR-terapia, joissa lapsen perheen osallistuminen huomioidaan.

 

Näyttäisi siltä, että tuloksellinen kuntoutus rakentuu kuntoutujan osallistumisen mahdollistamisen ja sen tuottaman osallisuuden kokemuksen kautta. Tietoisuus ja sitoutuminen kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamiseen vahvistuu yhteistoiminnassa kehkeytyvässä oppimisprosessissa. (Vänskä ym. 2018.) Osallistumiseen perustuvilla kuntoutuksen lähestymistavoilla on paljon yhteisiä avaintekijöitä, jotka painottavat tavoitteellisen toiminnan lisäksi aktiivisen toimijuuden, kontekstin ja ympäristön vuorovaikutusta.

 

Uusia suuntia kuntoutuksen soveltavaan tutkimukseen

 

Näyttöön perustuvassa käytännössä tieteellisten tutkimusten tulisi yhdistyä ammattilaisten sekä kuntoutujien asiantuntijatietoon ja näiden on katsottu olevan tärkeä kliinisen päättelyn perusta. Kliinisen päättelyn lisäksi kuntoutuksen yhteistoiminnassa tarvitaan keskustelevaa harkintaa, jossa tiedon soveltamista ja rakentamista tehdään kuntoutujan kontekstin mukaan (Järvikoski ym. 2013; Harra 2014).

 

Käytäntöjen moninaisuus haastaa kuntoutuksen tutkimusta suuntaan, jossa tuloksellisuuden osoittamisen kannalta on ratkaisevan tärkeää tavoittaa se, miten lähestymistapoja sovelletaan kuntoutujalähtöisesti eri tavalla erilaisissa tilanteissa. Kuntoutuksen tutkimuksessa tarvitaan monimenetelmällisyyttä. (Ks. Seppänen-Järvelä 2018.)

 

Asiantuntijatiedon hyödyntäminen, erityisesti kuntoutujien ja heidän läheisten näkökulma, tulisi huomioida myös kuntoutuksen tutkimuksissa. Kansainvälisen EACD-kongressin esityksissä jaettiin jo onnistumisia ”participatory research” -toteutuksissa ja ”participation-based research designissa”, joissa kuntoutujat ovat osallistuneet tutkimuksen kaikkiin vaiheisiin, myös tutkimuskysymysten priorisointiin, suunnitelman laatimiseen sekä tulosten analyysin ja päätelmien tekoon. Tällöin kuntoutujan osallistuminen kuntoutustutkimuksissa laajenee informantin roolista kehittäjäkumppaniksi.

 

Yhteiskehittely tutkimus- ja kehittämistyön menetelmänä voisi olla ratkaisu siihen, miten erilaisia kuntoutuksen lähestymistapoja otetaan haltuun, jäsennetään ja edelleen muokataan ja miksataan kuntoutujan tarpeen ja tilanteen mukaan.

 

Kirjoittaja:
Salla Sipari, FT, yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

 

 

Lähteet:

 

Anaby, D.R., Law, M., Feldman, D., Majnemer, A. & Avery L. 2018. The effectiveness of the Pathways and Resources for Engagement and Participation (PREP) intervention: improving participation of adolescents with physical disabilities. Dev Med Child Neurol. May; 60 (5): 513-519.

 

Järvikoski, A. 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2013: 43.

 

Järvikoski, A., Martin, M., Autti-Rämö, I. & Härkäpää, K. 2013. Shared agency and collaboration between the family and professionals in medical rehabilitation of children with severe disabilities. International Journal of Rehabilitation Research 2013; 36 (1): 30-37.

 

Harra T. 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa. Acta Electronica Universitatis Lapponiensis 156.  Lapin yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta.

 

Lauruschkus, K., Hallström, I., Westbom, L., Tornberg, Å. & Nordmark, E. 2017. Participation in physical activities for children with cerebral palsy: feasibility and effectiveness of physical activity on prescription. Arch Physiother. Nov 28; 7: 13.

 

Palisano, R., Chiarello, L., King, G., Novak, I., Stoner, T. & Fiss, A. 2012. Partcipatoin-based therapy for children with physical disabilities. Disability & Rehabilition 34 (12): 1041-1052.

 

Reedman, S.E., Boyd, R.N., Trost, S.G., Elliott, C. 6 Sakzewski, L. 2019. Efficacy of Participation-Focused Therapy on Performance of Physical Activity Participation Goals and Habitual Physical Activity in Children With Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. Apr; 100 (4): 676-686.

 

Seppänen-Järvelä, R. 2018. Monimenetelmällisyydestä on moneksi. Teoksessa Seppänen-Järvelä, R. (toim.): Monimenetelmällisyys kuntoutuksen tutkimuksessa. Havaintoja ja kokemuksia Muutos-hankkeen tutkimuksista. Helsinki: Kelan tutkimus, Työpapereita 144.

 

Vänskä, N., Sipari, S., Pollari, K. & Huisman, A. 2018. Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa. LOOK-hankkeen arviointiraportti. Helsinki: Kela Kuntoutusta kehittämässä -raportteja 2.