Artikkelin kirjoittajat:

Salla Sipari, yliopettaja

Maria Kruus-Niemelä, osaamisaluepäällikkö

Kuvassa vas. Mika Määttänen, Pia Yli-Kankahila ja Pekka Anttila

Valtakunnallisessa VATA-hankkeessa (2014- 2015) kehitettiin näyttöön perustuvaa toimintaa ja alueellisia verkostoja toimintakykyosaamisen vahvistamiseksi sosiaali- ja terveysalalla. Hanketta rahoitti opetus- ja kulttuuriministeriö ja koordinoi Arcada ammattikorkeakoulu. Metropolian VATA-osahanke keskittyi alaraaja-amputaation jälkeisiin kuntoutus- ja apuvälinepalveluihin sekä yksilöllisiin pohjallisiin diabetekseen liittyen.

Metropoliassa esiteltiin 4.11.2015 hankkeen seminaarissa keskeisiä tuloksia asiantuntijoiden alustusten lomassa. Monialaiseen seminaariin osallistui apuväline-, terveydenhuolto-, ja kuntoutusalan ammattilaisia, opiskelijoita, kouluttajia ja kehittäjiä, yhteensä 110 osallistujaa.

Pia Yli-Kankahila, joka työskenteli HUS apuvälinekeskuksessa, esitteli aamupäivällä apuvälineiden luovutusperusteiden kehittämisprojektia HUS Erva -alueella. Luovutusperusteita tarkasteltiin monipuolisesti valtakunnallisten lakien ja ohjeiden, paikallisten käytäntöjen, ammattilaisten osaamisen ja kuntoutujan näkökulmista. Yhtenäisille ja eri näkökulmat yhdistäville käytännöille on suuri tarve, jotta kuntoutujat saisivat tarvettaan vastaavan, sopivan ja käyttökelpoisen apuvälineen. Pia totesikin, että “kallein apuväline on käyttämätön apuväline”.

Pian esitys kirvoitti yleisön kommentoimaan nykyisiä käytäntöjä. Esille tuotiin huolia ja hyviä käytäntöjä. Tämän hetken käytännöt apuvälineiden luovutuksessa perustuvat pikemminkin pyyntöihin kuin toimintakyvyn laaja-alaiseen arviointiin. Lisäksi yleisöstä muistutettiin siitä, että osa apuvälineistä on maksullisia ja palvelusetelikäytäntö voi tulevaisuudessa hankaloittaa näiden apuvälineiden saantia. Vantaalla toteutetaan aina hyvää käytäntöä, joka edellyttää kuntoutujalle annettavia kirjallisia käyttöohjeita apuvälineisiin. Yleisöstä kerrottiin myös uudesta hyväksi koetusta käytännöstä, joka mahdollistaa apuvälineen koekäytön (1-3kk). Koekäytön aikana arvioidaan apuvälineen toimivuutta ja käytettävyyttä kuntoutujan arjessa ja omassa elinympäristössä.

Mika Määttänen, Össur Finland Oy.stä, korosti alaraaja-amputoitujen kuntoutumisessa oikea-aikaisuutta, oikea-aikaisuutta ja oikea-aikaisuutta. Oikea-aikaisuuteen liittyy useita ajoituksen kysymyksiä kuntoutumisprosessin eri vaiheissa. Ketkä osallistuvat kuntoutumisprosessiin eri vaiheissa? Missä vaiheessa arvioidaan ja mitä? Milloin ja miten seuranta ja verkostoituminen järjestetään? Mitä tekee, oppii kuntoutuja ja milloin? Mikan esityksessä toistui myös riskitekijät. Riskien tunnistaminen, systemaattinen analyysi, riskien minimointi ja ennakointiosaaminen ovatkin asioita, mihin on syytä tulevaisuudessa keskittyä. ”

Mika esitteli todella selkeästi alaraaja-amputaation kuntoutumisprosessin vaiheet. Prosessissa on kuvattu mitä tehdään ja mitä asioita prosessin eri vaiheisiin kuuluu. Prosessin ytimessä on kuntoutujan harjoittelu ja oppiminen. Prosessin rinnalle olisi tärkeää tuottaa viitekehys siitä, MITEN kuntoutujan yksilöllinen oppinen toteutuu ja miten kuntoutustyöntekijä tätä oppimista mahdollistaa ja tukee. Tästä herääkin kysymys, tarvitaanko koulutukseen ja opetussuunnitelmiin entistä enemmän “kuntoutumispedagogista” osaamista?

Tutkittua tietoa tukipohjallisista jakoi Metropolian jalkaterapian lehtori Pekka Anttila. Viimeisten vuosien aikana tukipohjallisten vaikutuksia osoittavaa tietoa on karttunut valtavasti lisää. Tutkimusten mukaan tukipohjallisista on erityisesti hyötyä, kun kipuilun syynä on ollut korkeakaarinen jalka, vaivasenluu tai reuma. Kun tukipohjallisten avulla jaetaan alaraajan painetta tasaisemmaksi, pystytään vaikuttamaan myös diabeettisten haavojen uusiutumiseen. Paineen jakautumisen tutkimisessa on huomioitava, että liikkumisen aikainen plantaarinen paine eroaa suuresti seisoma-asennon plantaarisesta paineesta. Siksi paineen jakautumista jalkineen sisällä tuleekin mitata jalkineen sisälle laitettavalla painemittarilla. Lisää tutkimustietoa aiheesta tarvitaan.

Diabeetikon jalkinevalintaan apua antoi Jaana Huhtanen Diabetesliitosta. Hän korosti sopivan jalkineen merkitystä mm. haavojen ennaltaehkäisyssä ja konkretisoi tämä epäonnistuneen case-esimerkin avulla. Jaana esitteli ostojalkineen ja yksilöllisen jalkineen toimivuuksia. Jaana haastoi osallistujia pohtimaan mistä kertoo ammattialisten kommentti: “mutta kun kuntoutuja ei ole motivoitunut käyttämään…”. Miksi kuntoutuja ei ole motivoitunut, mitä asian taustalla on? Vai onko kyseessä kuntoutujan motivaatio vai jokin muu asia kuten pystyvyys, biomekaaniset lähtökohdat taikka sairauden tuomat mahdottomuudet? “Kyllä sun täytyy sitä pitää, kun se on kerta maksettu”, ei riitä perusteluksi. Auttajan tehtävä on mahdollistaa motivaation syttyminen ja ymmärtää apuvälineen käyttöä mahdollistavia ja estäviä tekijöitä kuntoutujan arjessa.

Alaraaja-amputoitujen kuntoutuspolkua Vantaalla Katriinan sairaalassa esitteli Niina Sohlsten. Katriinassa on kehitetty kuntoutuspolkua, jotta proteesi todella hyödyttäisi kuntoutujaa ja epäonnistumisilta vältyttäisiin. Toimintakyvyn arviointi ja siinä käytettävät mittarit sekä kuntoutujan kanssa käytävä perustelukeskustelu ovat merkityksellisiä onnistuneessa kuntoutuspolun kulkemisessa. Kuntoutujalle on tärkeä kertoa miksi-kysymyksiin vastauksia, vaikka hän ei niitä itse automaattisesti esittäisi. Katriinan sairaalan esitys herätti keskustelua siitä pitäisikö alaraaja-amputaation protetisointi- ja kuntoutuspalveluosaamista keskittää.

Seminaarin iltapäiväsessioissa tuotiin näkyväksi Metropolian VATA-hankkeen osatuloksia ja toteutettiin liikelaboratoriodemo. Osatulokset keskittyivät mm. siihen miten alaraaja-amputoidun kuntoutujan toimintakykyä voidaan kuvata ICF-luokituksen (kansainvälinen toimintakyvyn, toiminnanvajauksen ja terveyden -luokitus) kautta jäsennettynä kirjallisuuskatsauksen perusteella. Myös Vantaan kaupungin työntekijä Minna Roine kuvasi maisterityönsä kautta amputaatiopotilaan elämänlaatua ICF-viitekehyksessä. Elämänlaatua arvioidaan vielä valitettavan harvoin alaraaja-amputaation kuntoutuksessa.

Kuvassa Anu Valtonen ja Pekka Anttila

Liikelaboratorion demo kokosi kolmisenkymmentä osallistujaa tutkailemaan kävelyanalyysiä. VATA-hankkeen tulosten valossa liikelaboratorion mahdollisuudet näyttäytyivät moninaisina. Mittarein ja mittaamisen lisäksi asiakaspalveluun kuuluu haastattelu, keskustelu ja laboratoriotoiminnan yhdistäminen asiakkaan kuntoutuskokonaisuuteen. Liikelaboratoriota voidaan hyödyntää moniammatillisesti ja asiakkaan tarpeista rakentuen. Liikelaboratoriota kannattaakin tulevaisuudessa käyttää osana alueellisia palveluverkostoja ja -kokonaisuuksia.

Paikallisen moniammatillisen yhteistyön mallinnusta on rakennettu koulutuksen ja työelämän yhteisestä näkökulmasta Metropolian hyvinvointipalveluissa Positiassa. Ajatuksena on se, että Positia voisi tarjota näyttöön perustuvaa jatkuvuutta kuntoutujan polulle. Monialainen opiskelijatiimi tuottaa uusia palveluja kuntoutujan tarpeisiin vastaten. Metropolian hanketoimijat lehtorit Teija Leminen ja Tomi Nurminen konkretisoivat mahdollisuuksia fiktiivisen case-esimerkin avulla.

Projektipäällikkö Nea Vänskä esitteli päivän päätteeksi yhteenvetoa VATA-hankkeen tuloksista ja mitä kaikkea hankkeen aikana on opittu. Tulokset on luettavissa kevään aikana julkaistavassa VATA-hankkeen julkaisussa. Tuloksissa ja seminaarikeskustelussa ilmeni useita kehittämiskohteita. Näitä ovat yhtäältä kuntoutujan yksilöllisyys ja toisaalta yhteiset kuntoutuspolut ja vastuut niissä. Kehittämisen kohteeksi mainittiin seminaarikeskustelussa myös kuntoutussuunnitelman laadinta, jossa edellisten asioiden tulisi yhdistyä. VATA-hankkeen hengessä Metropolian osahankkeen vastaava tutkija, fysioterapian yliopettaja Anu Valtonen kuvasi tieteelliseen tutkimus näyttöön perustuvan toiminnan ulottuvuudet.

Seminaarissa oli huikea edustus ammattilaisten käytännön osaamista, mausteena tutkittu ja teoreettinen tieto, posterinäyttely ja toiminnan esittelyt, sekä ennen kaikkea oppijoiden into kehittää uusia verkostoja ja hyviä käytäntöjä. Päällimmäinen tunnelma VATA-seminaarissa oli asioiden, ihmisten ja osaamisen moninainen yhdistelytaito kuntoutujien parhaaksi! Nea lopettikin seminaarin hyvien käytänteiden kehittämisen ja toteuttamisen pullataikinareseptiin, joka toimii toivottavasti kaikkien kohdalla – kädet taikinaan ja leipomaan!

Vierailevana asiantuntijakirjoittajana artikkelissa toimii Venla Eronen.

Eronen valmistui Kuntoutuksen YAMK tutkinto-ohjelmasta 2015 ja työskentelee yksityisen Elämän Nälkään Ry:n Syömishäiriökeskuksen Kuntoutus- ja hoitoyksikön työntekijä.

Valmistuin viime keväänä ylemmästä ammattikorkeakoulusta kuntoutuksen tutkinto-ohjelmasta. Opinnäytetyöni käsitteli syömishäiriökuntoutujan elämäntilanteisiin osallistumista edistäviä toimintakykytekijöitä ICF-luokituksen avulla kuvattuna. Syömishäiriöillä tarkoitin työssäni lähinnä laihuushäiriötä eli anoreksia nervosaa, ahmimishäiriötä eli bulimia nervosaa sekä näiden epätyypillisiä muotoja. Osallistuin pian opinnäytetyön valmistumisen jälkeen kansainväliseen ICF-luokitusta käsittelevään symposiumiin. Symposiumissa eräs osallistuja tuli kertomaan minulle pitävänsä mielenkiintoisena sitä, että olin käyttänyt ICF-luokitusta syömishäiriöiden yhteydessä. Hän ei ollut ennen törmännyt vastaavaan.

Ihmettelen sitä itsekin, että ICF-luokistusta ei juuri ole hyödynnetty kuvaamaan syömishäiriöitä sairastavien toimintakykyä. Syömishäiriöiden Käypä hoito –suosituksissa todetaan, että syömishäiriötä sairastavan toimintakyvyn heikkeneminen saattaa ilmetä useilla alueilla, kuten sosiaalisissa suhteissa, yleisessä terveydentilassa sekä työkyvyssä ja koulunkäynnistä suoriutumisessa. Kuvauksesta voikin heti tunnistaa ICF-luokituksesta tuttua  jäsentelyä terveydentilasta sekä suorituksista ja osallistumisesta. Jo tästä lähtötilanteesta tarkasteltuna ICF-luokituksen käyttäminen tuntuu varsin toimivalta myös syömishäiriöiden yhteydessä. ICF-luokituksen avulla toimintakykyä ja toimintarajoitteita voi kuitenkin kuvata vielä paljon laajemmin ja vuorovaikutteisemmin. Käypä hoito –suositusten mukainen toimintakyvyn kuvaus jää varsin suppeaksi.

Ruumiin ja kehon toiminnoissa ja rakenteissa ICF-luokituksen käyttö syömishäiriöiden yhteydessä on nähdäkseni monessa mielessä loogista. Usein syömishäiriö vaikuttaa sairastuneen kehoon merkittävästi. Osan muutoksista pystyy monien kohdalla huomaamaan vaikka syömishäiriöitä ei juuri ymmärtäisikään. ICF-luokituksen avulla voi kuitenkin jäsennellä sairastuneen ruumiin ja kehon toimintojen ja rakenteiden osa-alueilta myös vaikeammin havaittavissa olevia ongelmia tai vajavuuksia esimerkiksi keskittymisessä, omien ja toisen näkökulmien erottamisessa, toiminnan ohjauksessa, tunteiden käsittelyssä sekä kehon ja mielen välisessä yhteydessä. Ongelmien ja vajavuuksien tarkastelu auttaa myös ymmärtämään laajemmin suorituksia ja osallistumista, sekä niihin liittyviä haasteita.

Oman kokemukseni mukaan suoritusten ja osallistumisen osa-alue on edelleen suppeasti tunnistettu ja kuvattu syömishäiriön keskeisiä ongelmia lukuun ottamatta. Osittain syynä on ehkä se, että syömishäiriötä sairastavan suoritukset ja osallistuminen voivat monin osin ensisilmäyksellä vaikuttaa normaaleilta ja jopa suotavilta ja ihailtavilta. Tässä voisivat toimia esimerkkeinä joillekin syömishäiriötä sairastaville tyypillinen ahkera kotitöiden tekeminen, paikasta toiseen liikkuminen kävellen sekä tunnollinen opiskeleminen. Suoritusten ja osallistumisen ongelmina niitä voi olla vaikea nähdä ellei hyödynnä koko ICF-luokitusta ja luokituksen tarjoamaa vuorovaikutteista lähestymistapaa. ICF-luokituksen osa-alueiden vuorovaikutuksia tarkastelemalla alkaa huomata sairastuneen suoritusten ja osallistumisen pakonomaisuuden, kuormittuvuuden ja sen kuinka osallistuminen joihinkin elämän tilanteisiin rajoittaa osallistumista toisaalle.

Toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden ymmärtäminen syömishäiriöiden yhteydessä on kuitenkin kokemukseni mukaan helpompaa ja kuvaavampaa, mikäli ICF-luokituksen osa-alueiden vuorovaikutuksen tarkasteluun lisätään Üedan ja Okawan (2003) kuvaama subjektiivinen ulottuvuus. Subjektiivisen ulottuvuuden avulla saa kuvattua sitä negatiivista ajattelumallia, mikä saa sairastuneen toimimaan itselle haitalliselle tavalla. Esimerkiksi kokemus omasta arvottomuudesta, armottomuus ja kriittisyys itseä kohtaan, kritiikin pelko, häpeä, tunteiden heilahtaminen musertavasta surusta ja ahdistuksesta voimakkaaseen tyhjyyden tunteeseen sekä kokemus hukassa olemisesta vaikuttavat sairastuneen toimintakykyyn ja ovatkin osaltaan taustalla toimintarajoitteiden muodostumisessa. Tyytyväisyys omaan kehoon sekä suorituksiin ja osallistumiseen voi olla vähäistä tai kiellettyä. Syömishäiriö ei anna sairastuneen olla tyytyväinen itseen ja omaan tilanteeseen, ja ikään kuin rangaistuksena sairastunut voi esimerkiksi kieltää itseltään mielekkään vapaa-ajan ja ihmissuhteet sekä pakottaa itsensä noudattamaan tarkkoja sääntöjä ruokailujen ja liikkumisen suhteen.

Edellä kuvattu tuo vahvasti esille toimintarajoitteiden näkökulmaa. Toipumisen ja kuntoutumisen aikana toimintarajoitteet kuitenkin vähenevät ja henkilön toimintakyky vahvistuu. ICF-luokituksen hyödyntäminen muutoksen kuvaamisessa voisi lisätä ymmärrystä siitä, mihin kaikkeen syömishäiriö toipuvan elämässä vielä vaikuttaa ja miten pitkällä toipumisessa henkilö on, mutta samalla jokaisen yksilöllisen tilanteen saisi kuvattua siten, että toimintarajoitteet ja toimintakyky näyttäytyisivät laaja-alaisemmin kuin sairauden seurauksena tai sairauden puuttumisena. Voimavaroja voitaisiin kuvata monipuolisesti ICF-luokituksen kaikkien osa-alueiden näkökulmista. Yksilö- ja ympäristötekijöiden huomioiminen olisi merkittävässä osassa niin toimintakyvyn kuin toimintarajoitteidenkin kuvaamisessa. ICF-luokituksen hyödyntäminen voisi myös auttaa asettamaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteita tarkemmin ja kokonaisvaltaisemmin. Ympäristönäkökulma nousisi esille vahvemmin myös keinoja mietittäessä.

Oma kokemukseni ICF-luokituksen käyttämisestä syömishäiriöiden yhteydessä, tai ylipäänsä, rajoittuu opinnäytetyöhöni. ICF-luokituksessa on vielä paljon elementtejä, joiden hyötyä en pysty arvioimaan tai kuvaamaan. Kokemukseni mukaan ICF-luokitus kuitenkin tarjoaa toimivan kielen, jonka avulla voidaan kuvata monipuolisesti syömishäiriötä sairastavien toimintakykyä ja toimintarajoitteita ja niiden muodostumista eri osa-alueiden vuorovaikutuksessa. Näen toimintakyvyn hyvin pitkälti yksilöllisenä, mutta siitä huolimatta toivoisin, että ICF-luokituksen avulla syömishäiriötä sairastavien toimintakykyä kuvattaisiin yleisellä tasolla. Toimintakyvyn kuvaus voisi auttaa ymmärtämään sitä, miten vakavista ja moneen asiaan vaikuttavista sairauksista syömishäiriöistä on kyse ja toisaalta sitä, että näkyvien oireiden poistuminen ei automaattisesti johda selkeään muutokseen toimintakyvyssä. Syömishäiriökuntoutuja voi tarvita paljon apua vielä senkin jälkeen, kun syöminen ja kehon paino ovat normalisoituneet.

Kirjoittajakuvaus, Venla Eronen:

Olen yksityisen Elämän Nälkään Ry:n Syömishäiriökeskuksen Kuntoutus- ja hoitoyksikön työntekijä. Aloitin työskentelyn syömishäiriöitä sairastavien parissa toimintaterapeutin opintojeni loppu vaiheissa vuonna 2008. Valmistuttuani 2009 jatkoin työskentelyäni Syömishäiriökeskuksessa täysipäiväisesti. Kiinnostukseni ICF-luokitukseen ja sen hyödyntämiseen syömishäiriöiden yhteydessä heräsi jatko-opintojeni aikana. Valmistuin ylemmästä ammattikorkeakoulusta kuntoutuksen tutkinto-ohjelmasta toukokuussa 2015. Opinnäytetyöni oli ICF-luokituksen avulla jäsennelty Syömishäiriökeskuksessa toteutettu kehittämistyö. Opinnäytetyöhöni voit halutessasi tutustua täältä: https://www.theseus.fi/handle/10024/91637.

Lähteet:

Abbate-Daga, Giovanni – Marzola, Enrica – Gramaglia, Carla – Brustolin, Annalisa – Campisi, Stefania – De-Bacco, Carlotta – Amiento, Federico – Fassino, Secondo 2012. Emotions in Eating Disorders: Changes of Anger Control After an Emotion-focused Day Hospital Treatment. European Eating Disorders Review 20 (6). 496–501.

Eronen, Venla 2015. Syömishäiriökuntoutujan elämän tilanteisiin osallistumista edistävät toimintakykytekijät ICF-luokituksen avulla kuvattuna. Opinnäytetyö. Metropolia Ammattikorkeakoulu. Kuntoutuksen tutkinto-ohjelma.

Franco-Paredes, Karina – Mancilla-Diaz, Juan Manuel – Vásquez-Arévalo, Rosalía –López-Aguilar, Xochitl – Álvarez-Rayón, Georgina 2005. Perfectionism and Eating Disorders: A Review of the Literature. European Eating Disorder Review 13 (1). 61–70.

Kelly, Allison C – Carter, Jacqueline C 2012. Why self-critical patients present more severe eating disorder pathology: The mediating role of shame. British Journal of Clinical Psychology 52 (2). 148–161.

Rørtveit, K – Vevatne, K – Severinsson, E 2009. Balancing between mental vulnerability and strenght in daily life when suffering from eating difficulties. Journal of Psychiatric and mental Health Nursing 16 (4). 317–325.

Savukoski, Marika 2008. Vapaaksi anoreksian kahleista. Narratiivinen tutkimus selviytymispoluista. Akateeminen väitöskirja. Rovaniemi: Lapin yliopisto, Kasvatustieteiden tiedekunta.

Steinglass, Joanna E – Glasofer, Deborah R 2011. Neuropsychology. In Lask, Bryan – Frampton, Ian (eds.): Eating Disorders and the Brain. John Wiley & Sons, Ltd. 106–121.

Swan, Sarah – Andrews, Bernice 2003. The relationship between shame, eating disorders and disclosure in treatment. British Journal of Clinical Psychology 42 (4). 367–378.

Syömishäiriöt 2014. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Verkkodokumentti. Päivitetty 11.12.2014. <http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50101>. Luettu 15.11.2015.

Tapajóz Pereira de Sanpaio, Fernanda – Soneira, Sebastian – Aulicino, Alfredo – Allegri, Richardo F 2013. Theory of Mind in Eating Disorders and Their Relationship to Clinical Profile. European Eating Disorders Review 21 (6). 479–487.

Thörnborg, Ulla – Mattsson, Monica 2010. Rating body awareness in persons suffering from eating disorders – A cross-sectional study. Advances in Physiotherapy 12 (1). 24­–34.

Üeda, Satoshi – Okawa, Yayoi 2003. The subjective dimension of functioning and disability: what is it and what is it for? Disability and Rehabilitation 25 (11–12). 596–601.