Läheisen ohjaus terapiatyössä

Kirjoittajat:

• Salla Sipari, Metropolia amk
• Nea Vänskä, Metropolia amk
• Mira Lönnqvist, Metropolia amk

Kuntoutujien läheiset ovat korvaamaton voimavara tuloksellisen ja kuntoutujan arkeen nivoutuvan kuntoutumisen rakentamisessa. Millaisia hyviä toimintatapoja läheisen ohjaukselle terapiatyössä on löydettävissä kirjallisuudesta ja mitä aiheesta kertovat kuntoutujien läheiset tai ammattilaiset? Tätä selvitimme Läheisen ohjaus terapiatyössä -projektissa, joka toteutui Metropolia Ammattikorkeakoulun ja Kelan yhteistyönä keväällä 2018.

Projektin tuloksena syntyi hyvä käytäntö läheisen ohjaukseen terapiatyössä (kuvio 1). Se rakentui kolmen ydintekijän kautta, jotka ovat oppiva yhteistoiminta, voimaannuttava prosessi ja toimiva arki. Hyvä käytäntö sisältää arvoja, periaatteita ja toimintatapoja, joita ammattilaiset voivat tilannekohtaisesti soveltaa omassa työssään. Hyvä käytäntö esiteltiin 14.5 webinaarissa, johon ilmoittautui 700 osallistujaa. Webinaari ja muu koulutusmateriaali on katsottavissa Kelan sivuilla (http://www.kela.fi/tilaisuudet-palveluntuottajille) 14.5.2020 asti.

Kuvio 1. Läheisen hyvä ohjauskäytäntö terapiatyössä.

Läheisen hyvä ohjauskäytäntö terapiatyössä kehitettiin mukaillen näyttöön perustuvaa käytäntöä perustuen kirjallisuushakuihin ja kuntoutuksen ammattilaisten (21 haastattelua) ja kuntoutujien läheisten (7 haastattelua) kanssa rakennettuun asiantuntijuuteen. Läheisellä ymmärretään tässä projektissa kuntoutujan arjessa merkityksellistä henkilöä kuten lapsen vanhempi, kuntoutujan puoliso, avustaja tai muu toimija. Kirjallisuushaku osoitti, ettei läheisten aktiivinen rooli kuntoutuksessa ole itsestään selvää ja lähiympäristön voimavaroja ja asiantuntemusta ei vielä aina riittävästi huomioida kuntoutumisen rakentamisessa. Läheisten merkitys kuntoutujan toimintakyvyn vahvistumiselle on kuitenkin tunnistettu useissa tutkimuksissa ja enenevissä määrin kansainvälisesti kehitetään käytänteitä, joissa läheinen osallistuu aktiivisena toimijana kuntoutuksen moniasiantuntijaisen tiimiin (Foster ym. 2012). Hyviä ohjauskäytänteitä on tutkittu ja kehitetty eniten lasten kuntoutuksessa (esim. Rush ym. 2003; Baldwin ym. 2013), joka on pitkään perustunut perhelähtöisyyteen ja lapsen arjessa merkityksellisen toiminnan tukemiseen yhteistoiminnassa (Sipari ym. 2017).

Yhteistoimintaprosessin rakentaminen vaatii terapeutilta osaamista rakentaa vastavuoroista suhdetta paitsi kuntoutujan niin myös läheisen kanssa. Yhteistoimintaprosessin alussa ohjaussuhteen rakentamiseen tulee varata aikaa, jotta läheisellä on aikaa ennakoida ja valmistautua ohjausprosessiin osallistumista ja sitoutumista sekä mm. hahmottaa omaa rooliaan ohjauksen kokonaisuudessa. Kumppanuuden rakentumista on mahdollista tukea jo kuntoutussuunnitelmavaiheessa ja lähettävän tahon terapeutilla / työryhmällä voikin olla tärkeä rooli vastavuoroisen suhteen rakentamisessa.  Pääsääntöisesti läheisen ohjauksessa on kyse kuntoutujan kuntoutumisesta, jossa läheinen on mukana auttamassa ja mahdollistamassa kuntoutujan toimintakyvyn vahvistumista arjessa yksilöllisen tavoitteiden suunnassa. Tällöin ohjaus on usean henkilön yhteistoimintaa, jossa opitaan toinen toisiltaan ja yhdessä. Joskus voi kuitenkin ilmetä tarve läheisen ja terapeutin kahdenkeskiseen kohtaamiseen ja tälle on varattava oma aikansa terapiassa. Läheisen ohjaus ei ole erillinen oma prosessinsa kuntoutusprosessista, vaan oppiva yhteistoiminta rakentuu osana sitä (kuvio 2).

Kuvio 2. Yhteistoimintaprosessi rakentuu osana kuntoutusprosessia.

Läheisten asiantuntijuus kuntoutujan arjesta ja kuntoutujalle merkityksellistä toimintaa arjessa rajoittavista ja mahdollistavista tekijöistä on usein korvaamatonta. Kun terapiatyössä onnistutaan valjastamaan kuntoutujan läheiset auttamaan yksilöllisten kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamisessa kuntoutujan arjessa, niin saamme valtavan potentiaalin ja lisäarvon käyttöön ja siten kuntoutuksen tuloksellisuutta lisättyä merkittävästi. Kyseessä on kumppanuuteen perustuva ”power with” eli yhteisen voimaantumisen -malli, joka perustuu yhteiseen tavoitteeseen ja siihen, että tuotetaan uusia verkostoista nousevia voimavaroja. Kuntoutumisesta yksilön ja ympäristön välisenä muutoksena muodostuu parhaimmillaan voimauttava prosessi.

Läheisen näkökulmasta ohjauksen tulisi olla matalakynnyksistä, joustavaa ja jatkua koko kuntoutusprosessin ajan. Merkittävää on, että ohjaus vastaa arjessa ilmeneviin ja muuntuviin tarpeisiin. Kuntoutujien läheiset kokivat haastatteluissa tärkeäksi, että terapeutin kanssa oli mahdollista jakaa erilaisia arjen asioita, luottaa ja keskustella vaikeistakin ja tunteita herättävistä aiheista. Läheiset arvostavat mahdollisuuksia kysyä, oppia yhdessä kokeilemalla sekä ratkaisuja etsimällä. Yhteisenä päämääränä on toimiva arki. 

”Aluksi oli vaikea puhua asioista, mutta kun totuimme, opimme luottamaan, että te haluatte auttaa ja siitä oli paljon apua…  Oli hyvä, että silloin teidän terapeuttien kanssa juteltiin ensin kaikista ongelmista, te teitte kuvia ja ohjasitte, miten niitä voidaan käyttää. Jos jokin ei toiminut, te paransitte kuvia sellaisiksi, että ne sopivat paremmin meidän tilanteeseen. Opimme ymmärtämään, miksi lapsi käyttäytyi sillä lailla… Opimme, miten voimme rauhoittaa poikaa, madaltamalla ääntä tai silittämällä häntä. Lapsen käyttäytyminen muuttui paljon.”  

(Erityistä tukea tarvitsevan lapsen äiti tulkin välityksellä) 

”Kun lapsen tavoitteita voidaan harjoitella kotona, terapiassa sekä koulussa, on monta eri mahdollisuutta ja tilannetta tavoitteiden harjoittelemiseksi ja niiden viemiseksi eteenpäin.” (Erityisopettaja)

Hyvä ohjaus on kuuntelevaa, läheisen asiantuntijuutta arvostavaa sekä voimavaralähtöistä. Ohjaus on arvokas osa terapiatyötä ja sen kirjaaminen on tärkeää kuntoutuksen kirjallisissa selosteissa, jotta voidaan dokumentoitava oppimista ja muutosta, joka kuntoutujan lähiympäristössä toteutuu. Läheiseltä onkin hyvä kysyä kokemuksia ohjauksesta, miten yhteistoiminta on hyödyttänyt, mitä muutosta toimintatavoissa ja asioissa arjessa on yhteisen toiminnan, oivallusten ja reflektion kautta tapahtunut. Yhteistoimintaa kehitetään eteenpäin hyödyntäen kaikkien toimijoiden asiantuntijuutta.

Ohjausprosessi muotoutuu osana yksilöllistä kuntoutusprosessia ja siten onkin mahdotonta asettaa yleisiä suosituksia ohjauksen sopivasta määrästä tai kerroista, tilasta tai paikasta. Läheisen ja lähiympäristön ohjaus tulee olla suhteessa läheisen tarpeisiin ja voimavaroihin sekä kuntoutujan arjen ympäristössä tunnistettuihin toimintakykyä edistäviin ja rajoittaviin tekijöihin. Tarpeen mukaan läheisen ohjaus voisi toteutua vaikka jokaisella terapiatapaamisella osan ajasta sekä mahdollisuuksien mukaan hyödyntäen digivälineitä tai etäkuntoutuksen mahdollisuuksia. Tulevaisuudessa hyvä ohjaus voisikin olla sellaista, että läheinen voi mobiililaitteilla heti tarpeen tullen olla yhteydessä terapeuttiin ja päinvastoin.

Dynaaminen, tarveperustainen ja nopeasti reagoiva ohjaus, minkä esimerkiksi digivälineet nykyään mahdollistavat, perustuu luottoon tilannesidonnaisesta ammatillisesta osaamisesta ja harkinnasta sekä toimijoiden väliseen keskustelevaan vuorovaikutukseen. Tällaisen toimintatavan edellytyksenä on kuntoutuksen järjestelmän ja rakenteiden muutos, mihin sote-uudistuksen kohdalla on nyt mahdollisuus.

Koulutustiedustelut:

Hyvän käytännön kehittäjäryhmä:

Salla Sipari, FT, yliopettaja, Metropolia AMK
Nea Vänskä, TtM, fysioterapeutti, lehtori, Metropolia AMK
Mira Lönnqvist, toimintaterapeutti YAMK, lehtori, Metropolia AMK
Elina Kärkölä, HuK, puheterapeutti, itsenäinen ammatinharjoittaja
Marja Liikanen, FM, puheterapeutti, itsenäinen ammatinharjoittaja
Tuula Tykkyläinen, FT, puheterapeutti, dosentti, Helsingin yliopisto

Yhteistyössä Kelan kanssa:

Eija Haapala, Etuus- ja lakiyksikkö, Osaamiskeskus, kuntoutusryhmä, suunnittelija
Tiina Suomela-Markkanen, Vastaava asiantuntijalääkäri, Vakuutuslääketieteellinen yksikkö

Lähteet:

• Baldwin et all. (2013) Solution-focused coaching in pediatric rehabiliation. Physical and occupational therapy in pediatrics 2013;33(4):467-483.
• Rush D, Shelden L. &Haft B. (2003). Coaching families and colleagues. A process for collaboration in natural settings. Infants and young children 2003;16(1):33-47.
• Foster ym. Encouraging family engagement in the rehabilitation process: a rehabilitation provider’s development of support strategies for family members of people with traumatic brain injury. Disability & Rehabilitation; Nov2012; 34(22): 1855-1862.
• Harra T., 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa.Acta Universitatios Lapponiensis 288. Lapin Yliopisto, Rovaniemi. http://www.academia.edu/9179996/Terapeuttinen_yhteistoiminta._Asiakkaan_osallistumisen_mahdollistaminen_toimintaterapiassa
• Sipari, S., Vänskä, N & Pollari, K. 2017 Lapsen edun toteutuminen kuntoutuksessa. Lapsen osallistumista ja toimijuutta tukevat hyvät käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 5 / 2017, Kela. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/220550