Kuntoutuksen uudistuvissa verkostoissa tarvitaan ammattilaisten pitkälle erikoistuneita taitoja. Rajapinnoille rakentuvien asioiden kriittinen tarkastelu ja monimutkaisten asioiden yhdistelyosaaminen tuottavat käytäntöön uusia strategisia lähestymistapoja. Niissä kuntoutujan asema ymmärretään kuntoutettavan sijaan kehittäjäkumppaniksi, verkostotoiminta keskeiseksi kuntoutumisen keinoksi ja yhteiskehittely kuntoutumisen tuloksellisuutta edistäväksi menetelmäksi. Kuntoutuksen huippulaatu syntyy kuntoutujan dynaamisissa verkostoissa – ei ammattilaisten stabiileissa standardeissa. Miten kuntoutustoimintaan ja kuntoutumiseen liittyvät verkostot hahmottuvat kuntoutujan näkökulmasta? Voisiko kuntoutumisen verkostojen jäsentäminen yhdessä kuntoutujan kanssa saada aikaan jotain kuntoutumisen kannalta arvokasta?

 

Verkostojen merkitys painottuu uudistuvassa kuntoutuksessa

Kuntoutuminen on kuntoutujan tarpeista ja tavoitteista lähtevä yksilön ja ympäristön välinen muutosprosessi, jonka vaikutukset ilmenevät hyvinvointina, toiminta- ja työkykyisyytenä sekä osallisuutena arjessa. Kuntoutuminen koskettaa kuntoutujaa ja hänen lähipiiriään, ja useimmiten kuntoutumiseen liittyy yhden tai useamman ammattilaisen tuki, jonka määrä ja laatu määräytyvät kuntoutujan tarpeen mukaan. Kuntoutujan omassa arjessa tapahtuva kuntoutuminen on kuntoutuksen palvelujärjestelmän prosessien ja toimintatapojen keskeinen tavoite. (Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017: 35.)

Edellä kuvattu Kuntoutuksen uudistamiskomitean kuntoutuksen määritelmä nostaa esiin kuntoutustoiminnan verkostot: kuntoutujan ja hänen lähipiirinsä sekä kuntoutuksen palvelujärjestelmän. Määritelmä ottaa kantaa myös siihen, että kuntoutumiseen tähtäävä toiminta edellyttää mukana olevien toimijoiden oikea-aikaisia ja yhteensovitettuja toimenpiteitä eli verkostotyön toimivuutta ja johtamisen onnistumista (Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017: 35).

Kuntoutuksen verkostotyöstä ja kuntoutumisen verkostoista puhuttaessa törmää usein kahtiajakoon. Verkostot ovat hahmottuneet pitkälti palvelujärjestelmän näkökulmasta siten, että ammattilaisten ja organisaatioiden muodostaman verkoston kohteena on kuntoutuja. Tällöin omien asioidensa paras asiantuntija, kuntoutuja itse, jää ulkopuolelle ikään kuin toiminnan passiiviseksi kohteeksi. (Seikkula & Arnkil 2009: 6.) Muutos kuntoutumisen ekologiseen paradigmaan korostaa kuntoutujaa aktiivisena toimijana tavoitteineen, jolloin verkosto on toiminnallinen, kuntoutujan tavoitteiden saavuttamiseen tähtäävä verkosto (Sipari 2014).

Tähän kehityssuuntaan liittyen tarvitaan uudenlaista ymmärrystä kuntoutumisen verkostoista sekä verkostotyöhön liittyvää käytännön osaamista (Lindh 2013: 93, 96; Järvensivu & Nykänen & Rajala 2010: 17–20, Seikkula & Arnkil 2009: 10).

Verkostotyö nähdään yhdeksi ratkaisuksi monimutkaistuvien ongelmien ja niukkenevien resurssien haasteeseen, sillä yhteistyötä joudutaan vääjäämättä järjestämään uudella tavalla joustavasti ja innovatiivisten ratkaisujen toiveessa (Järvensivu ym. 2010: 6–10). Kuntoutujan aktiivinen, tasa-arvoinen ja osallistuva rooli omissa verkostoissaan takaa sen, että hänellä on mahdollisuus ilmaista näkökulmansa ja että tilanteeseen haetut ratkaisut sopivat kyseiseen elämäntilanteen sekä kuntoutujan sen hetkisiin tarpeisiin (Seikkula & Arnkil 2009: 10).

Kuntoutujan oma verkosto

Uudistuvat kuntoutusverkostot -opintojakso sisältyy Metropolia Ammattikorkeakoulun kuntoutuksen ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opetussuunnitelmaan. Siinä tehdään kehittämistehtävä, jossa jäsennetään omassa työympäristössä kuntoutusverkostoja kuntoutustoiminnan muutoksen mukaan.

Kaksi perusterveydenhuollon fysioterapeuttia, Sari Helenius ja Aino Kinnunen, tekivät kuntoutusverkostoja uudistavan kehittämistehtävän siten, että he perehtyivät yhden kuntoutujan kanssa tämän kuntoutumisen verkostoon. He jäsensivät kuntoutumisverkostoja yhdessä kuntoutujan kanssa, jolla on MS-tauti ja jonka kuntoutukseen liittyvät vuosittaiset kuntoutusarviokäynnit sekä ryhmäkäynnit terveysaseman fysioterapiassa.

Kuntoutujalle ehdotettiin kuntoutumisen verkostojen pohtimista yhdessä, ja kuntoutuja kutsui fysioterapeutit kotiinsa omaan arjen ympäristöönsä ja hänelle itselleen tärkeiden asioiden äärelle (ks. kuvio 1). Kyseessä oli keskustelunomainen tilanne, jossa ennalta hahmoteltujen aiheiden ja kysymysten avulla pyrittiin selvittämään, miten kuntoutumisen verkostot hahmottuvat ja minkälainen on toimiva kuntoutumisen verkosto juuri tämän kuntoutujan näkökulmasta ja hänen kokemuksiinsa perustuen.

Yhteisen keskustelun perusteella fysioterapeutit hahmottelivat teoriatietoa ja kuntoutujan omia ajatuksia yhdistellen visuaalisen posterin (kuvio 1) sekä videon (https://www.youtube.com/watch?v=hvLlJWHU9wI) kyseisen kuntoutujan omasta kuntoutumisen verkostosta. Posterin ja videon kuvamateriaali on pääosin peräisin kuntoutujalta itseltään. Häneltä on saatu lupa työn julkaisuun.

 

Palveluista kuntoutumiseen arjessa

Yhteinen keskustelu kuntoutujan kanssa avasi moninäkökulmaisen näkymän kuntoutumisen verkostoihin. Kuntoutujan kohdalla kuntoutumisen verkoston muodostivat yhtäältä palvelujärjestelmä ammattilaisineen ja toisaalta kuntoutujan arkeen liittyvät ihmiset, asiat ja toiminnot videossa esitetyllä tavalla.

Ammattilaisten merkitys kuntoutujan omien voimavarojen tukemisessa korostui. Toimiva verkosto hahmottui palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden näkökulmasta. Kuntoutuja kuvasi esimerkillään tilannetta, jolloin olisi ollut toivottavaa, että ammattilainen olisi tullut kotiin arvioimaan ja ohjaamaan. Tällöin kuntoutuja olisi voinut toteuttaa arkeaan vähemmin keskeytyksin, ja toisaalta ammattilaisella olisi ollut mahdollisuus päästä lähelle arjen todellisia tilanteita jopa auttaakseen tai edes arvioidakseen asioita niiden oikeassa kontekstissa.

Kuntoutujan kanssa käydyssä keskustelussa nousi esille kysymys siitä, mikä saa hänet jakamaan huolenpitoa ja välittämistä huomattavan laajalle läheisten piirille omien voimavarojen rajallisuudesta huolimatta. Kuntoutujan mukaan tällainen jakaminen antaa hänelle itselleen paljon. Yhteinen dialogi, esimerkiksi verkostokuvausta tehdessä, voikin olla voimaannuttava kokemus kuntoutumisen kokonaiskuvan hahmottumisen myötä. Yhteiseen keskusteluun kuntoutujaa motivoi lisäksi ajatus siitä, että juuri hänen ajatuksensa ovat arvokkaita kuntoutuksen kehittämisen näkökulmasta. (Vrt. Järvensivu ym. 2010: 8–9, 60–61; Harra ym. 2017: 152–153; Harra 2014: 210; Sihvo ym. 2018: 14–15.)

Kuntoutumisen verkoston konkretisoiminen videon muotoon oli luova ja tuossa hetkessä luonnolliselta tuntunut ratkaisu. Kokemuksena se oli kuntoutujaa ja ammattilaisia yhdistävä sekä voimaannuttava. Video yllätti voimavarasuuntautuneisuudellaan ja yhteisöllisyydellään sekä sillä, miten se herätti tunteita.

Voimavara kuntoutumiselle

Verkostotoiminta palvelee kuntoutumista, kun työskentely saa aikaan voimaantumista tavoitteita, toimintatapoja ja yhteistyön tarvetta koskevan ymmärryksen lisääntyessä. Tämä ruokkii yhteistä ongelmanratkaisukykyä ja innovatiivisia ratkaisuja sekä sitoutumista ja motivoitumista yhteiseen prosessiin. (Järvensivu ym. 2010: 60–61.) Voisiko kuntoutumisen kumppanuus rakentaa Järvensivun ja kumppaneiden (2010: 8–9) kuvaamaa verkostoituneen kehittämisen prosessia?

Kun kuntoutumisen haasteita ja mahdollisuuksia työstetään verkostossa, jossa toimijat luottavat ja sitoutuvat toisiinsa, yhteistoiminnallinen prosessi luo jaettua ymmärrystä, oppimista ja tilannekohtaisia ratkaisuja, jotka ovat kuntoutumisen kannalta merkityksellisiä. Tällöin verkostotyöskentelynä toteutuva yhteisen ymmärryksen muodostaminen ja suunnittelu ovat osa kuntoutumisen prosessia, joka voi itsessään tuottaa kuntoutumista kuntoutujan arjen hallinnan edistymisen ja kokonaiskuvan hahmottumisen kautta. (vrt. myös Harra 2014: 244–245; Seikkula & Arnkil 2009: 25–26.) Verkostoituneen kehittämisen prosessissa keskinäinen luottamus verkostossa tehostaa toimintaa ja tukee toinen toistaan seuraavien innovaatioiden syntymistä (Järvensivu ym. 2010: 8–9).

Sekä kehittämistehtävään osallistunut kuntoutuja että lähdekirjallisuus nostavat esiin verkostojen ajallisen kontekstin. Verkostojen tulee muuttua ja mukautua kuntoutujan tarpeiden ja elämäntilanteen mukana. Ammattilaisilta tämä vaatii hyviä, rajapintoja ylittäviä yhteistyötaitoja sekä oman, perinteisen osaamiskentän rajat ylittävää ammatillista kompetenssia. (Seikkula & Arnkil 2009: 10.) Kuntoutumisen verkostot ovat selvästi läsnä kuntoutusalan ammattilaisten työssä, mutta niitä ei välttämättä – tai ainakaan riittävästi – hahmoteta voimavarana kuntoutumiselle.

Kehittäjäkumppanuus verkostoissa

Asiakaslähtöisyys ja moniammatillisuus ovat tuttuja käsitteitä kuntoutuksen kentällä (esim. Järvikoski ym. 2009: 16; Jeglinsky & Kukkonen 2016: 393, 397). Asiakasosallisuus painottuu ajankohtaisessa sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisessa (esim. Sihvo ym. 2018). Kehittäjäkumppanuus ja yhteistoiminta ovat hyvinvointipalvelujen kehittämisen keskiössä (Harra ym. 2017: 147–148, 162–164).

On aiheellista pohtia, miten edellä listatut asiat toteutuvat kuntoutustoiminnassa käytännön tasolla, kun toisessa vaakakupissa painavat lyhytnäköiset ajankäytön ja kustannustehokkuuden vaateet. Verkostotyöhön, terapeuttiseen yhteistoimintaan ja yhteiskehittelyyn perehtymisen myötä tuntuu selvältä, että juuri tällaista ajattelutapaa ja käytännön toimia tarvitaan uudistuvassa ja kehittyvässä kuntoutustoiminnassa kuntoutujien kuntoutumisen edistymiseksi.

Kuntoutumisen verkostojen jäsentäminen yhdessä kuntoutujan kanssa vaati avoimuutta ja luottamusta puolin ja toisin. Toimintaa luonnehti hyvää tahtovan yhteistoiminnan periaatteet (Harra 2014: 192, 197–199). Luottamusta, sitoutumista ja hyvän tahtomista toiselle edellytetään verkostossa toimijoilta, oli kyseessä sitten moniammatillinen työskentely tai ammattilaisen ja kuntoutujan välinen suhde (Järvensivu ym. 2010: 17–20; Seikkula & Arnkil 2009: 34; Harra 2014: 194–197). Kehittämällä toimintatapoja kehittäjäkumppanuuden suuntaan edistetään yhteisen ymmärryksen rakentumista verkostotoiminnasta. Verkostotoiminnan näkyväksi tekeminen lisää myös ymmärrystä sen hyödyistä yhtenä kuntoutumista edistävänä keinona.

Tulokselliset verkostot tuotetaan yhteiskehitellen

Edellä kuvattu Uudistuvat kuntoutusverkostot -opintojakson kehittämistehtävä toimi lähtökohtana työpaikoilla järjestetyille yhteiskehittelytilaisuuksille osana Uudistuva kuntoutusverkosto -opintojaksoa. Yhteiskehittelytilaisuuksissa kuntoutuksen YAMK-opiskelijat esittelivät kuntoutustoiminnan muutoksen mukaisia verkostoja opiskelijoiden ohjaamalle, kuntoutusosaamista uudistavalle yhteiskehittelylle työyhteisöissä. Esitykset toteutettiin posterien muodossa alustuksena.

Opiskelijoille yhteiskehittelytilaisuuksien järjestäminen työpaikoikoilla on osa kehittämis- ja johtamisosaamista vahvistavaa yhteisöllistä oppimista käytännössä ( Uudistuva kuntoutusosaaminen). Yhteiskehittelytilaisuuksien tavoitteena oli vahvistaa verkostoissa toimivia yhteisen päämäärän määrittämisessä sekä uudistuvien verkostojen sekä niiden edellyttämien uusien toimintatapojen rakentamisessa.

Yhteiskehittelyn keskeisimmät oivallukset kiteytyivät tavoiteperustaisten kuntoutumisverkostojen rakentamiseen. Lähtökohta näissä verkostoissa oli hyvin erilainen verrattuna kuntoutuksen tyypillisiin verkostokuvauksiin, jotka määrittyvät tietyn diagnoosin tai ongelman perusteella ja joissa kuvataan apua antavia ammattilaisia sekä organisaatioita.

Kuntoutuksen verkostojen sijaan tulokulmana olivat kuntoutumisen verkostot kuntoutujan näkökulmasta.

Hyvän kuntoutumisen tulevaisuudennäkymiä

Kuntoutujan näkökulmasta kuvattujen verkostojen tehtävänä oli mahdollistaa kuntoutujalle mielekkäiden omien tavoitteiden saavuttaminen arjessa. Tähän tehtävään ammattilaisten lisäksi ohjattiin kuntoutujien läheisiä, jolloin nk. ”luomuverkoston” ymmärrettiin edistävän kuntoutuksen tuloksellisuutta moninkertaisesti.

Verkostot lisäsivät kaikkien osapuolten sitoutumista tavoitteiden saavuttamiseen. Kuntoutuja oli aktiivinen toimija oman verkostonsa rakentamisessa ammattilaisten luodessa mahdollisuuksia tähän. Yhteiskehittelyssä tuotetiin kuntoutumisen verkostoja, joka liittyivät kuntoutujan omaan tilanteeseen ja ympäristöön. Kuntoutujan kehittäjäkumppanuus lisäsi tietoisuutta tavoitteista, sitoutti ja motivoi kaikkia verkoston toimijoita tuloksellisuuteen. Kuntoutujille verkostot merkitsivät voimaannuttavia vuorovaikutussuhteita kuntoutumisensa edistämiseksi.

Tulevaisuudennäkymä hyvästä kuntoutumisesta avautui tavoitteellisena yhteiskehittelynä verkostoissa. Kuntoutujan kuntoutumisen verkostoissa ammattilaiset, kuntoutuja ja hänen läheisensä kehittävät yhdessä mahdollisuuksia ja ratkaisuja kuntoutujan omien tavoitteiden saavuttamiseksi. Kyseessä on verkostoituneen yhteiskehittelyn prosessi yhdistettynä kuntoutumisprosessiin ja siinä kehkeytyvä kehittäjäkumppanuus.

 

Katso bloggauksessa mainittu video täältä: (https://youtu.be/amcgUQ1gEnw)

 

Kirjoittajat:

Sari Helenius, fysioterapeutti ja opiskelija (kuntoutuksen ylempi AMK-tutkinto, Metropolia Ammattikorkeakoulu), Vantaan kaupungin kuntoutusyksikkö

Aino Kinnunen, fysioterapeutti ja opiskelija (kuntoutuksen ylempi AMK-tutkinto, Metropolia Ammattikorkeakoulu), Vantaan kaupungin kuntoutusyksikkö

Salla Sipari, FT, yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

 

Lähteet

Harra, Toini 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa. Akateeminen väitöskirja. Acta Universitatis Lapponiensis 288. Rovaniemi: Lapin yliopisto.

Harra, Toini & Sipari, Salla & Mäkinen, Elisa 2017. Hyvää tahtova hyvinvointipalvelujen kehittäjäkumppanuus. Teoksessa Pohjola, Anneli & Kairala, Maarit & Lyly, Hannu & Niskala, Asta (toim.): Asiakkaasta kehittäjäksi ja vaikuttajaksi. Asiakkaiden osallisuuden muutos sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tampere: Vastapaino.

Jeglinsky, Ira & Kukkonen, Tarja 2016. Moniammatillinen yhteistyö kuntoutuksessa. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Ylinen, Aarne (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim.

Järvensivu, Timo & Nykänen, Katri & Rajala, Rika 2010. Verkostojohtamisen opas: Verkostotyöskentely sosiaali- ja terveysalalla. Versio 1.0 (30.12.2010). Muutosvoimaa vanhustyön osaamiseen -hankkeen julkaisu. Saatavana osoitteessa: www.seugolaid.fi/wp-content/uploads/2017/03/Verkostojohtamisen-opas-versio-1-0-30-12-2010.pdf. Luettu 23.3.2019.

Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavana osoitteessa: http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/160273. Luettu 23.3.2019.

Lindh, Jari 2013. Kuntoutus työn muutoksessa. Yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen. Akateeminen väitöskirja. Acta Electronica Universitatis Lapponiensis 126. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus. Saatavana osoitteessa: https://lauda.ulapland.fi/handle/10024/61780. Luettu 31.3.2019.

Kansainvälisessä EACD-kongressissa Pariisissa toukokuussa 2019 pyydettiin applikaation kautta yli 1300 osallistujaa valitsemaan päivittäisessä kliinisessä työssään lähinnä oleva terapiansa lähestymistapa: goal directed functional approach, participation focused therapy, motor learning approach, neurodevelopmental therapy (Bobath), biomechanical approach, sensory integration…? Mitä sinä vastaisit?

 

Kuntoutuksessa on kehitetty erilaisia lähestymistapoja, jotka perustuvat useisiin teorioihin mm. ihmisen fysiologiasta, kehityksestä ja vuorovaikutuksesta. Eri lähestymistavat painottavat osittain samoja asioita, kuten ihmislähtöisyyttä. Toisaalta niissä on erilaisia painotuksia teoreettisissa perusteissa, kuten esimerkiksi ihmisen psykofyysisyys tai neurofysiologinen kehitys.

 

Lähestymistavat sisältävät moninaisia menetelmiä ja keinoja kuntoutumisen edistämiseksi. Usein on kuvattu myös toimintaa ohjaavaa arvoperustaa ja periaatteita, mm. yhdenvertaisuutta ja yhteistoimintaa. Viitekehyksenä niissä on erilaisia käsitteellisiä malleja ihmisen toiminnasta, toimintakyvystä ja hyvinvoinnista.

 

 

Vaikuttavuuteen perustaminen

 

Kuntoutuksen tutkimuksessa pyritään usein osoittamaan jonkin tietyn menetelmän ja yksittäisen intervention vaikuttavuutta. Tutkimukset eivät siis yleensä kohdistu menetelmien taustalla oleviin arvioihin, periaatteisiin tai teorioihin.

 

Menetelmiin kohdistuvien vaikuttavuustutkimusten keskeisenä hankaluutena on se, että tällöin ei huomioida menetelmään liittyvää lähestymistapaa ja sen kokonaisuutta (ks. kuvio 1), joka edellyttää taitavaa yhdistelyosaamista ja syvää ymmärrystä siitä, miten menetelmää käytetään käytännössä. Esimerkiksi samaa menetelmää voi käyttää voimavaralähtöisesti keskittyen kuntoutujan vahvuuksiin tai ongelmalähtöisesti keskittyen kuntoutujan ongelmiin. Pääsääntöisesti interventioita on kuvattu vaikuttavuustutkimuksissa liian niukasti.

Tutkimusasetelmallisesti on haastavaa suunnitella interventioiden vaikutusten selvittämistä, kun kuntoutus perustuu yksilöllisiin tarpeisiin ja kuntoutujan arjessa vuorovaikutteiseen ja monitahoiseen yhteistoimintaan. Vaikuttavuusnäyttöä löytyy niukasti, koska kuntoutus kompleksisena ja sosiaalisena ilmiönä ei taivu satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimusasetelmaan. Vaikuttavuusnäyttöön ei siis pelkästään voi perustaa omaa työtään kuntoutuksessa.

 

Kuntoutuksessa on painottunut viime vuosina ekologinen teoria, jossa kuntoutuja ymmärretään aktiiviseksi toimijaksi ja kuntoutuminen yksilön ja ympäristön vuorovaikutteisiksi prosessiksi (Järvikoski 2013). Tyypillisesti menetelmien ja interventioiden tutkimusasetelmissa kuntoutujan rooli mielletään usein intervention kohteena, ei niinkään aktiivisena toimijana omassa toimintaympäristössään.

 

Kuntoutuksen ajattelumallien muutoksen myötä kuntoutujan osallistuminen on ratkaisevan tärkeää. Tämä tulisi näkyä myös tutkimusten suunnittelussa ja tutkimusasetelmissa.

 

Osallistumiseen perustaminen

 

Lasten kuntoutuksessa on kehitetty useita erilaisia lapsen osallistumiseen kohdistuvia lähestymistapoja, kuten Physical Activity on Prescription (Lauruschkus ym. 2017), Pathways and Resources for Engagment and Participation (Anaby ym. 2018), Participation Focused Therapy (Reedman ym. 2019), Participation Based Therapy (Palisano ym. 2012).  Lisäksi on olemassa erilaisia kuntoutuskonsepteja ja interventio-ohjelmia, kuten ABR-terapia, joissa lapsen perheen osallistuminen huomioidaan.

 

Näyttäisi siltä, että tuloksellinen kuntoutus rakentuu kuntoutujan osallistumisen mahdollistamisen ja sen tuottaman osallisuuden kokemuksen kautta. Tietoisuus ja sitoutuminen kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamiseen vahvistuu yhteistoiminnassa kehkeytyvässä oppimisprosessissa. (Vänskä ym. 2018.) Osallistumiseen perustuvilla kuntoutuksen lähestymistavoilla on paljon yhteisiä avaintekijöitä, jotka painottavat tavoitteellisen toiminnan lisäksi aktiivisen toimijuuden, kontekstin ja ympäristön vuorovaikutusta.

 

Uusia suuntia kuntoutuksen soveltavaan tutkimukseen

 

Näyttöön perustuvassa käytännössä tieteellisten tutkimusten tulisi yhdistyä ammattilaisten sekä kuntoutujien asiantuntijatietoon ja näiden on katsottu olevan tärkeä kliinisen päättelyn perusta. Kliinisen päättelyn lisäksi kuntoutuksen yhteistoiminnassa tarvitaan keskustelevaa harkintaa, jossa tiedon soveltamista ja rakentamista tehdään kuntoutujan kontekstin mukaan (Järvikoski ym. 2013; Harra 2014).

 

Käytäntöjen moninaisuus haastaa kuntoutuksen tutkimusta suuntaan, jossa tuloksellisuuden osoittamisen kannalta on ratkaisevan tärkeää tavoittaa se, miten lähestymistapoja sovelletaan kuntoutujalähtöisesti eri tavalla erilaisissa tilanteissa. Kuntoutuksen tutkimuksessa tarvitaan monimenetelmällisyyttä. (Ks. Seppänen-Järvelä 2018.)

 

Asiantuntijatiedon hyödyntäminen, erityisesti kuntoutujien ja heidän läheisten näkökulma, tulisi huomioida myös kuntoutuksen tutkimuksissa. Kansainvälisen EACD-kongressin esityksissä jaettiin jo onnistumisia ”participatory research” -toteutuksissa ja ”participation-based research designissa”, joissa kuntoutujat ovat osallistuneet tutkimuksen kaikkiin vaiheisiin, myös tutkimuskysymysten priorisointiin, suunnitelman laatimiseen sekä tulosten analyysin ja päätelmien tekoon. Tällöin kuntoutujan osallistuminen kuntoutustutkimuksissa laajenee informantin roolista kehittäjäkumppaniksi.

 

Yhteiskehittely tutkimus- ja kehittämistyön menetelmänä voisi olla ratkaisu siihen, miten erilaisia kuntoutuksen lähestymistapoja otetaan haltuun, jäsennetään ja edelleen muokataan ja miksataan kuntoutujan tarpeen ja tilanteen mukaan.

 

Kirjoittaja:
Salla Sipari, FT, yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

 

 

Lähteet:

 

Anaby, D.R., Law, M., Feldman, D., Majnemer, A. & Avery L. 2018. The effectiveness of the Pathways and Resources for Engagement and Participation (PREP) intervention: improving participation of adolescents with physical disabilities. Dev Med Child Neurol. May; 60 (5): 513-519.

 

Järvikoski, A. 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2013: 43.

 

Järvikoski, A., Martin, M., Autti-Rämö, I. & Härkäpää, K. 2013. Shared agency and collaboration between the family and professionals in medical rehabilitation of children with severe disabilities. International Journal of Rehabilitation Research 2013; 36 (1): 30-37.

 

Harra T. 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa. Acta Electronica Universitatis Lapponiensis 156.  Lapin yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta.

 

Lauruschkus, K., Hallström, I., Westbom, L., Tornberg, Å. & Nordmark, E. 2017. Participation in physical activities for children with cerebral palsy: feasibility and effectiveness of physical activity on prescription. Arch Physiother. Nov 28; 7: 13.

 

Palisano, R., Chiarello, L., King, G., Novak, I., Stoner, T. & Fiss, A. 2012. Partcipatoin-based therapy for children with physical disabilities. Disability & Rehabilition 34 (12): 1041-1052.

 

Reedman, S.E., Boyd, R.N., Trost, S.G., Elliott, C. 6 Sakzewski, L. 2019. Efficacy of Participation-Focused Therapy on Performance of Physical Activity Participation Goals and Habitual Physical Activity in Children With Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. Apr; 100 (4): 676-686.

 

Seppänen-Järvelä, R. 2018. Monimenetelmällisyydestä on moneksi. Teoksessa Seppänen-Järvelä, R. (toim.): Monimenetelmällisyys kuntoutuksen tutkimuksessa. Havaintoja ja kokemuksia Muutos-hankkeen tutkimuksista. Helsinki: Kelan tutkimus, Työpapereita 144.

 

Vänskä, N., Sipari, S., Pollari, K. & Huisman, A. 2018. Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa. LOOK-hankkeen arviointiraportti. Helsinki: Kela Kuntoutusta kehittämässä -raportteja 2.

 

 

 

 

 

Etäkuntoutuksen käyttö ikääntyneiden kuntoutuksessa lisääntyy koko ajan ja sen vaikutuksia on tutkittu lisääntyvissä määrin. Muun muassa hyvän ikääntymisen laatusuosituksessa (2017) nostetaan esille teknologian hyödyntäminen ikäihmisten kotiin vietävissä palveluissa. (STM 2017: 29.) Oulunkylän kuntoutussairaalassa toteutettiin helsinkiläisten ikääntyneiden toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistäminen kuvallisen etäkuntoutuksen avulla -hanke. Hankkeen tarkoituksena oli kehittää uudenlainen palvelumalli, jossa kuvallista etäkuntoutusta viedään sairaalajakson jälkeen kuntoutujien omaan toimintaympäristöön mobiililaitteen avulla.

Oulukylän kuntoutussairaalan yksi keskeinen kehittämisalue ovat kotiin vietävät palvelut ja teknologian hyödyntäminen ikääntyneiden kuntoutuksessa. Mahdollisimman turvallinen kotiutuminen ja sen huolellinen suunnittelu voivat olla ns. pyöröovisyndroomaa ehkäiseviä tekijöitä. Kotiutumisen jälkeiset ensimmäiset viikot ovat kriittistä aikaa, ja iäkkään kuntoutujan tukeminen kotona selviytymisessä niiden aikana on tärkeää.

Palosen (2016) väitöskirjassa nousi esille, että iäkkäät kuntoutujat eivät välttämättä hoitojakson aikana osaa esittää hoitoon liittyviä kysymyksiä ja nämä heräävät vasta ns. normaalissa arkielämässä. Myös epävarmuutta hoidon jatkuvuudessa lisäsi se, ettei kuntoutujilta tiedusteltu vointia hoitojakson jälkeen. (Palonen 2016: 59; 70–71.) Mm. näihin seikkoihin pyrittiin vaikuttamaan kuvallisen etäkuntoutuksen hankkeen aikana.

Kuntoutujien kokemukset hankkeesta olivat positiivisia ja hankkeella oli myönteisiä vaikutuksia toimintakykyyn. Tulevaisuuden näkymissä on paljon mahdollisuuksia teknologian ja erilaisten etäratkaisuiden käytössä ikääntyneiden kuntoutuksessa. Ikääntyneiden kuntoutujien joukossa on paljon potentiaalia ja halua uuden kehittämiseen. Osallistamalla ikääntyneet ja heidän lähiverkostonsa toimijat kuntoutuksen kehittämiseen saadaan hyödynnettyä paljon tietotaitoa ja kokemusasiantuntijuutta.

Etäkuntoutuksen mahdollisuudet ikääntyneillä

Kuvallisen etäkuntoutuksen hanke toteutettiin vuosina 2017–2018 Oulunkylän kuntoutussairaalan jatkohoito- ja kuntoutusosastoilla. Osallistujat valittiin kuntoutusjakson alkupuolella kuntoutuskokouksessa etukäteen sovittujen kriteerien ja poissulkukriteerien perusteella. Hankkeessa oli mukana 33 kuntoutujaa. Osallistujien keski-ikä oli 75,8 vuotta. Vanhin osallistuja oli 92 vuotta ja nuorin 62 vuotta. Suurimmalla osalla oli kotiutuessa käytössä liikkumisen apuväline. Syinä hankkeesta kieltäytymiseen olivat mm. toimintakykyä rajoittava perussairaus tai ylimääräinen lisärasite arkeen, ja osalla omaiset estelivät laitteen käyttöä.

Hankkeessa tavoitteena oli tukea kotiutumisen jälkeistä vaihetta etäyhteydellä tarjottujen palvelujen kautta. Tablet-laitteille tuotettiin lihaskunto- ja tasapainoharjoitteita, aivojumppaa, luentoja ja vertaistukiryhmä, ja lisäksi kuntoutujien oli mahdollista keskustella keskenään laitteen kahvila toiminnolla. Kerran viikossa laitteen kautta otettiin kuvallinen etäyhteys sairaalasta fysioterapeutin ja sairaanhoitajan toimesta, ja kuntoutujilla oli mahdollisuus keskustella kotona omassa toimintaympäristössä esiin nousseista seikoista.

Laitteet esiteltiin kuntoutujille osastojakson aikana ja niiden käyttöä

harjoiteltiin yhdessä. Monet hankkeeseen osallistuneet eivät olleet koskaan aiemmin käyttäneet älylaitteita. Ikääntyneet lähtivät kuitenkin rohkeasti mukaan ja ottivat ennakkoluulottomasti laitteet kokeiluun. Esteeksi laitteiden käytölle muodostui ennemminkin kuntoutujien kokema henkinen kuormitus kotiutumiseen liittyen kuin esim. epäluulo älylaitteita kohtaan. Ikäihmiset omaksuivat nopeasti älylaitteen käytön ja miettivät sen monia käyttömahdollisuuksia. Näin kommentoi yksi osallistuja: ”Erittäin positiivinen juttu kaiken kaikkiaan!”

Kotiutumiseen turvaa ja tukea

Suuri osa jaksolle tulevista iäkkäistä kuntoutujista haluaa kotiin. Monen tavoitteena on se, että pystyisi liikkumaan, kuten ennen, ja pääsisi kotiin. Kotiutumisvaiheeseen voi liittyä pelkoa ja epävarmuutta mutta myös intoa ja odotusta. Kotiutumiseen liittyvät kysymykset ja epävarmuudet ovat usein hyvin konkreettisia. Hankkeeseen osallistuvia kuntoutujia mietitytti mm. se, löytyykö laitteelle sopivaa paikkaa, osaako kuntoutujan kotiin saattava kuljettaja asentaa laitteen paikalleen ja mitä tapahtuu, jos laite rikkoutuu.

Hankkeessa mukana olleet kokivat turvallisuutta lisäävänä tekijänä tietoisuuden siitä, että jo ensimmäisellä viikolla sairaasta otetaan etäyhteys. Tämä vähensi kotiutumiseen liittyvää pelkoa. Näistä peloista keskustelemalla ja niitä yhdessä läpikäymällä epävarmuus usein vähenee ja kuntoutuja kokee kotiutumisvaiheen helpompana. Myös omaisilla kotiutumiseen liittyy epävarmuutta. Hankkeessa mukana olleiden kuntoutujien omaiset kokivat etäyhteyden hyvänä lisänä tuomaan turvaa kotiutumisen jälkeiseen vaiheeseen:

”Miten nyt pärjään tämän jälkeen? Kuka pitää nyt minusta huolta? Oli tärkeää saada kontaktit viikoittain. Oli hyvä, että joku ”seurasi”.”

”Viikoittainen yhteydenotto loi turvaa, oli keneltä kysyä, kun joku asia huoletti. Sai juttuseuraa.”

Järnströmin (2012) väitöskirjan mukaan iäkkäiden mielessä kotona olemiseen liittyy monia merkityksellisiä asioita. Ne eivät välttämättä ole ihmeellisiä, vaan käsittelevät ikäihmisen omaa tavallista arkea. Ajatus kotiutumisesta toimii monilla motivoivana tekijänä kuntoutumiselle. (Järnström 2012: 165.) Monet hankkeessa mukana olleet toivat ensimmäisen etäyhteyden aikana esille onnistumisiaan omassa toimintaympäristössään. He olivat esim. uskaltaneet viedä roskat ulos yksin tai pystyneet liikkumaan pieniä matkoja ilman apuvälinettä. Toiset taas kaipasivat ohjeita liikkumiseen ja rohkaistuivat etäyhteyden aikana saamistaan neuvoista ja seuraavalla kerralla kertoivat olleensa aktiivisemmin liikkeellä. Myös ammattilaisten oli erittäin mielenkiintoista kuulla, miten kuntoutujat toimivat omassa ympäristössään kotiutumisen jälkeen.

Aktiivinen toimija omassa ympäristössä

Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsauksen (2018) mukaan tulevaisuudessa asiakkaiden tulisi olla aktiivisia toimijoita ja osallistua omien palveluidensa kehittämiseen (STM 2018: 14). Hankkeessa kuntoutujat olivat aktiivisia toimijoita oman kuntoutuksen parissa. Hankkeeseen osallistuneilta saatiin arvokasta tietoa siitä, miten etäpalvelut hyödyttävät iäkästä kuntoutujaa omassa toimintaympäristössä selviytymisessä ja miten niitä voisi jatkossa kehittää.

Hankkeessa mukana olleet kuntoutujat olivat suurelta osin aktiivisia kehittäjiä tulevaisuuden palveluille. Näitä palveluja kehitettäessä tulee kuitenkin muistaa se, että etäpalvelut eivät ole sopiva ratkaisu kaikille ikääntyneille.

Vertaisvoimaa verkosta

Kuntoutussairaalassa on vuodesta 2012 ollut toiminnassa viikoittain kokoontuva kotiutuvien vertaistukiryhmä, jota ohjaa Vanhustyön keskusliiton Ystäväpiiri-koulutuksen saanut fysioterapeutti. Kuntoutujat ovat kokeneet vertaistukiryhmän erittäin tärkeänä osana kotiutumiseen liittyvien kysymysten käsittelyssä. Tämä ryhmän tuki haluttiin mukaan myös etäkuntoutuksen hankkeeseen. Vertaistukiryhmä toteutettiin viikoittain ryhmämuotoisella kuvayhteydellä. Kuntoutujat kokivat myönteisenä sen, että he pystyivät käymään läpi kotona olemiseen liittyviä kokemuksia samassa tilanteessa olevien kanssa.

Vertaistuen mahdollistuminen kotiutumisen jälkeen tarjoaa arvokasta tukea kotona selviytymiseen. Tällaista tukea kuntoutujat saivat myös älylaitteilla olevasta kahvilatoiminnosta, joka mahdollisti kuntoutujien keskinäisen kommunikoinnin kuva- ja ääniyhteydellä. Tämän hankkeen aikana verkossa luotiin uusia ystävyyssuhteita ja koettiin hersyviä hetkiä vapaamuotoisempien keskustelujen parissa.

Vertaistuessa samassa tilanteessa olevien ja vastaavanlaisia kokemuksia läpikäyneen kuntoutujan tuki on tervetullutta. Keskinäinen luottamus ryhmässä edesauttaa osallisuuden kokemista ja oman identiteetin vahvistamista. Vertaisryhmässä on kysymys yhdessä toimimisesta ja osallisuudesta ja ryhmässä voidaan puhua ”meistä”, samassa tilanteessa olevista, jossa toiminta perustuu yhteisiin kokemuksiin ja niiden jakamiseen. (Mikkonen 2011: 206–209.)

Tulevaisuus etäkuntoutuksessa

Etäkuntoutuksen kehittämistä jatketaan aktiivisesti Oulunkylän kuntoutussairaalassa. Hankkeen aikana saatiin arvokasta tietoa siitä, miten ikääntyneet kokivat etäkuntoutuksen ja miten sitä on mahdollista hyödyntää toimintakyvyn tukemisessa.

Itse näen etälaitteissa paljon potentiaalia myös sosiaalisen kanssakäymisen ja vertaistuen parissa. Etäkuntoutuksen palveluiden tulisi mielestäni olla osa ikääntyneille tarjottavia palveluja, monipuolisesti. Niiden tulisi olla mukana tukemassa niin fyysistä, psyykkistä kuin sosiaalistakin toimintakykyä ja mahdollistamassa laajan verkoston yhteisen toiminnan ilman, että toimijat ovat fyysisesti samassa paikassa.

Kirjoittaja:
Sanna Paavola, kuntoutuksen (ylempi AMK) opiskelija
Kuvat: Tanja Pentinsaari

 

Lähteet:

Järnström, Sanna 2012. “En tiedä, mitä ne ajattelee mun kohtalokseni” Etnografinen tutkimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Saatavana osoitteessa: <https://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/66771/978-951-44-8508-4.pdf?sequence=1> Luettu 25.2.2019.

Mikkonen, Irja 2011. Teoksessa Pia, Lundbom Pia & Jatta, Herranen (toim.): Sosiaalinen vahvistaminen kokemuksina ja käytänteinä. Helsinki: Humanistinen ammattikorkeakoulu.

Palonen, Mira 2016. Päivystyspoliklinikalta kotiutuvien iäkkäiden potilaiden ja heidän läheistensä ohjaus Hypoteettisen mallin kehittäminen. Saatavana osoitteessa: <https://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/100058/978-952-03-0277-1.pdf?sequence=1> Luettu 22.2.2019.

Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017–2019. Julkaisuja 2017: 16. Helsinki 2017. Saatavana osoitteessa: <http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80132/06_2017_Laatusuositusjulkaisu_fi_kansilla.pdf> Luettu 22.2.2019.

Sosiaali- ja terveysministeriön tulevaisuuskatsaus 2018. Eheä yhteiskunta ja kestävä hyvinvointi. Valtioneuvoston julkaisusarja 22/2018. Saatavana osoitteessa: <http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/160904/22_TUKA_STM_WEB.pdf?sequence=4&isAllowed=y> Luettu 25.2.2019.