Vuosi: 2023

Uskomukset selkäkivun paranemisen esteenä

Lähes jokainen aikuinen kärsii alaselkäkivusta jossain vaiheessa elämänsä aikana. Alaselkäkipu aiheuttaa pitkittyessään toimintakyvyn laskua, josta seuraa merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle (1, 2). Alaselkäkipu voi johtua vakavasta syystä, mutta yhdeksässä tapauksessa kymmenestä ei ole löydettävissä yksittäistä syytä tai vakavaa selitystä alaselkäkivulle (1,2). Alaselkäkipu kroonistuu eli pitkittyy noin kolmasosalla selkäkipuisista, jolloin kokonaisvaltaisen kuntoutuksen merkitys on ratkaisevassa osassa. Jo 40 vuotta sitten amerikkalainen psykiatri George Engel kirjoitti vuosien tutkimuksien jälkeen Science-tiedelehdessä artikkelin “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine” (3). Engel kirjoitti, että selkäkipu on enemmän kuin pelkkä kipua ilmentävä kehon osa. Hän oli yksi sen keskeisimmistä kokonaisvaltaiseksi mielletyn biopsykososiaalisen hoitomallin kehittäjistä. Perinteisesti alaselkäkivun ja muiden kiputilojen hoito on nimenomaan painottunut pelkästään kipeän kehon osan tutkimiseen ja hoitoon. Kipeää kohtaa, kuten alaselkää kuvataan usein magneettikuvantamisella, vaikka kipua ei voi todeta magneettitutkimuksella. Biomediakaalisesta selkäkivun hoidosta on jo tultu parempaan suuntaan ja Käypä hoito -suosituksiin on täydennetty biopsykososiaalisten tekijöiden huomioiminen alaselkäkivun kohdalla. Sen pohjalta saa kattavan käsityksen asiakkaan elämäntilanteesta.   Magneettitutkimuksen paradoksi Alaselkäkivun yksi pioneereista, professori Peter O’Sullivan, kirjoitti artikkelissaan, että alaselkäkivun hoitolinjat keskittyvät liiaksi biomedikaalisiin tekijöihin (4). Biomedikaalinen näkökulma rajoittuu vain selän rakenteiden tai biomekaniikan tarkasteluun, joiden uskotaan olevan selkäkipua aiheuttavia tai ylläpitäviä syitä. Tähän liittyen selän rakenteita tutkitaan magneettitutkimuksilla etsien kivun syitä selän rakenteista. Muistan hyvin, kun 1990-luvulla selän magneettikuvantaminen alkoi nostaa päätään ja yhä useampi selkäkipuinen ”pääsi” kuvattavaksi. Ajateltiin, että vihdoin saatiin laite, jonka avulla selkäkivun syy saadaan selville. Silloin oli vielä vallalla uskomus, että suurin osa selkäkivuista johtuu välilevyjen rappeumasta tai pullistumista sekä nikamien kulumista. Viimeisen vuosikymmenen aikana olemme saaneet tutkimustietoa siitä, että selän rakenteiden muutoksia nähdään laajasti myös oireettomilla ihmisillä. Tämä tarkoittaa sitä, että löydökset korreloivat heikosti alaselkäkivun kanssa eivätkä ennusta hyvin alaselkäkivun pitkittymistä tai heikentynyttä toimintakykyä (4). Toki on hyvä muistaa, että magneettikuvantamiselle on edelleen paikkansa. Hyvässä kliinisessä haastattelussa ja tutkimisessa sekä päättelykyvyssä on keskeistä tunnistaa ne asiakkaat, joille kuvantaminen on tarpeen vakavien syiden poissulkemiseksi.   Vaihtuvat trendit alaselkäkivun kuntoutuksessa Alaselkäkipua on kautta aikojen kuntoutettu erilaisin manuaalisen terapian keinoin. Viimeisten vuosikymmenten suosikkimenetelmiä ovat olleet selkärangan manipulaatio- ja mobilisaatio- sekä lihaksiin kohdistuvat ns. kalvotekniikat sekä akupunktio. Niiden merkitystä ei pidä vähätellä yhtenä osana kuntoutusprosessia, sillä niiden vaikuttavuuden on todettu tuovan lyhytaikaista apua alaselkäkipuun. Alaselkäkivun hoitaminen ja kuntoutus ei voi silti jäädä pelkästään terapeutin käsien avulla parantamiseksi. Erilaiset uskomukset ovat terapeuttien ja asiakkaiden parissa yleisiä ja ne voivat pahimmillaan olla esteenä onnistuneelle kuntoutukselle. Yksi keskeisemmistä uskomuksista liittyy selän vaurioitumisherkkyyteen, jossa sen kestävyyttä aliarvioidaan. Tästä on seurannut selkään liittyvien sääntöjen kavalkadi, kuten miten kuuluu nostaa esineitä oikeaoppisesti selkä suorana tai että huono ryhti tekee selällä hallaa. Ihmiset ovat tulkinneet ja noudattaneet näitä sääntöjä kautta aikojen siten, että selkää pitää erityisesti varoa. Valitettavasti ihmiset ovat oppineet alaselkäkipuun liittyviä uskomuksia meiltä ammattilaisilta ja mediasta (5). Uskomukset kulkevat usein kontekstista riippumatta myös suvuissa, josta ne siirtyvät seuraaville sukupolville. Kuntoutuksen ammattilaisten rooli on merkittävä paranemisen esteenä olevien uskomuksien purkamisen muodossa. Tärkeää on varmistua, että tämän päivän opetuksessa kiinnitetään huomiota siihen, miten sanoitamme viestiämme asiakkaille. Uskomusten tilalle pitää tuoda ajantasaista ja tutkittua tietoa, joka on isossa roolissa onnistuneen kuntoutuksen polulla.   Asiakas takaisin kuskin paikalle O’Sullivanin tutkimusryhmän kehittämä ja tutkima Cognitive functional therapy (CFT) on osoittautunut toimivaksi lähestymistavaksi kroonisen alaselkäkivun kuntoutuksessa (6). Siinä asiakkaan selkäkipua tarkastellaan biopsykososiaalisen viitekehyksen kautta (kuva 1). Siinä keskeistä on antaa tilaa asiakkaan tarinalle, jossa terapeutin kuuntelun ja reflektoinnin merkitys on tärkeää. Tarinasta poimitaan oleelliset tekijät jatkokeskusteluun, pyrkien lisäkysymysten valossa muodostamaan kokonaiskuva asiakkaan elämäntilanteesta.   Yhtenä tärkeimmistä seikoista on asiakkaan validointi ja kuulluksi tuleminen sekä saada selville hänen näkemyksensä selkäkivun syistä. Haastattelun aikana huomioidaan mahdollisesti esille tulevia selkäkipuun liittyviä haitallisia uskomuksia. Uskomukset tulee päivittää uuden tutkitun tiedon mukaisiksi. Esimerkiksi asiakkaalla saattaa olla tiedossaan magneettitutkimusten pohjalta selän rakenteiden muutoksia, jotka ovat vaikuttaneet hänen arkikäyttäytymiseensä siten, että se entisestään alentaa selän toimintakykyä. Tyypillisesti selkäkipua pidempään poteneet omaksuvat toimintatapoja, joissa vältetään selän käyttämistä esimerkiksi nostaessa. Selkäkipuiset välttävät uskomuksen vallitessa usein taivuttamasta selkäänsä, koska he pelkäävät selän tilanteen pahenevan tästä. Tutkimuksissa erilaisilla nostotekniikoilla ei ole todettu olevan syys–seurausyhteyttä selkäkivun syntymiseen tai pahenemiseen (7). Selän normaalin käyttämisen varominen ja suojelu voi sen sijaan johtaa alaselkäkivun pitkittymiseen (8). Uskomuksien lisäksi asiakkaalle tulee jakaa ajantasaista tietoa kivusta ja se moniulotteisesta ja sekä mutkikkaasta luonteesta. Päätavoitteena CFT:n mukaisessa työotteessa on saada asiakas takaisin ns. kuskin paikalle ja lisätä hänen luottamustansa omaa selkäänsä kohtaan. Tätä lähdetään lisäämään asteittaisella selän kuormittamisella yksilöllisten valittujen ja ohjattujen liikkeiden avulla. Lisäksi voidaan antaa vinkkejä arjen toimintamalleihin esimerkiksi juuri nostamiseen, ryhtiin tai istumiseen liittyen.   Terapeutti mentorina ja ohjaajana Elämäntavoilla voidaan vaikuttaa selän toimintakykyyn, minkä vuoksi elämäntapaohjaaminen on tärkeä osa alaselkäkivun kuntouttamista. On hyvin yleistä, että moni alaselkäkipuinen jännittää tiedostamattaan keskivartaloa vetämällä napaa sisään suojellakseen selkäänsä. Tällaisessa tilanteessa selkä saattaa alkaa toipumaan parhaiten yksinkertaisesti tietoisen keskivartalon rentouttamisen avulla päästämällä navan irti selkärangasta. Kroonistuneen alaselkäkivun moderni ja kokonaisvaltainen kuntoutus on matka, jossa terapeutti ei ”paranna” alaselkäkipua, vaan toimii kannustavana mentorina ja ohjaajana kohti parempaa elämää sekä parempaa toimintakykyä. Engel viitoitti tätä tietä vuosikymmeniä sitten, ja nyt olisi jo aika ottaa se käyttöön laajasti selkäkivun ja muiden kiputilojen kuntouttamisessa.   Kirjoittaja: Jerry Ketola, osteopaatti, tietokirjailija, TtM www.jerryketola.fi Lähteet:  Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Fysiatriayhdistyksen asettama työryhmä. Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus 5.5.2017. kaypahoito.fi.  Maher, C., Underwood, M. & Buchbinder, R. Non-specific low back pain. Lancet.  Engel, G. L. 1977. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196 (4286), 129–136.  O'Sullivan, P., Caneiro, J. P., O'Keeffe, M. & O'Sullivan, K. 2016. Unraveling the Complexity of Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther 46 (11), 932–937. Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G.D., Mathieson, F., Perry. M. & Dean, S. 2013. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med 11, 527–534. Kent, P., Haines, T., O'Sullivan, P., Smith, A., Campbell, A., Schutze, R., Attwell, S., Caneiro, J. P., Laird, R., O'Sullivan, K., McGregor, A., Hartvigsen, J., Lee, D.A., Vickery, A. & Hancock, M.; RESTORE trial team 2023. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet 401 (10391), 1866–1877. Saraceni, N., Kent, P., Ng, L., Campbell, A., Straker, L. & O'Sullivan, P. 2020. To Flex or Not to Flex? Is There a Relationship Between Lumbar Spine Flexion During Lifting and Low Back Pain? A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 50 (3), 121–130. Bunzli, S., Smith, A., Schütze, R., Lin, I. & O'Sullivan, P. 2017. Making Sense of Low Back Pain and Pain-Related Fear. J Orthop Sports Phys Ther 47 (9), 628–636. O'Sullivan, P. B., Caneiro, J. P., O'Keeffe, M., Smith, A., Dankaerts, W., Fersum, K. & O'Sullivan, K. 2018. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Phys Ther 98 (5), 408-423.

Ikääntyneiden omatoimisuutta vahvistamassa

13.12.2023
Siiri Laine

Ikääntyneet asettuvat usein sairaalassa hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden kohteeksi. Kuntoutuksen nykyparadigma korostaa kuitenkin asiakkaan aktiivista roolia kuntoutustoiminnan keskiössä. Iäkkäiden asiakkaiden passivoitumista ja toimintakyvyn laskua sairaalassa voidaan ennaltaehkäistä kehittämällä ikääntyneiden omatoimisuutta vahvistavia kuntoutuskäytäntöjä. Omatoimisuuden vahvistuminen edistää myös varhaista kotiutumista sairaalasta. Ikääntyneiden osuus Suomen väestöstä on voimakkaassa kasvussa. Tämän myötä ikääntyneiden toimintakykyisyyden säilymisen ja mahdollisimman pitkään kotona asumisen merkitys korostuu koko ajan enemmän. (Jansson & Granö & Janhunen & Pikkarainen 2022: 190.) Väestömme ikääntyessä on tunnistettu tarve kehittää kuntoutuspalveluita tukemaan ikääntyneiden toimintakykyisyyden säilymistä ja yhteiskunnan toimintaan osallistumista mahdollisimman pitkään. Erityisen tärkeinä kehittämisen kohteina nähdään ennaltaehkäisevät toimet ja ikääntyneiden itsenäisen arjen säilymisen tukeminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2020: 21.)   Ikääntynyt asiakas lyhytaikaisessa sairaalahoidossa Espoon sairaalan päivystysosastolla annetaan lyhytaikaista sairaalahoitoa akuuttigeriatrisille potilaille (Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue). Yleisimpiä syitä ikääntyneiden sairaalahoitoon hakeutumiselle ovat muun muassa kaatumiset, sekavuus, kotona pärjäämättömyys ja äkillinen hengenahdistus. Syyksi näiden taustalla paljastuu usein sydän- ja verisuonisairaus tai infektiotauti. (Tilvis 2016.) Päivystysosastolta asiakkaat pyritään kotiuttamaan varhaisessa vaiheessa, heti akuutin tilanteen väistyttyä. Sairaalahoitoon päätyminen on suuri riski ikääntyneen toimintakykyisyydelle. Päivystysosastolla on havaittu ikääntyneiden taipumus nopeaan passivoitumiseen ja laitostumiseen sairaalaympäristössä. Sairaalassa asiakkaista myös puhutaan potilaina, mikä varmasti osaltaan vaikuttaa siihen, kuinka asiakkaat mieltävät roolinsa passiivisena hoidon ja kuntoutuksen kohteena.   Ikääntyneen kuntoutus sairaalassa Kuntoutuksen tarve ilmenee erityisesti silloin, kun ikääntyneen hyvinvointi on tavalla tai toisella vaarantunut, esimerkiksi akuutin sairastumisen vuoksi (Jansson ym. 2022: 190). Ikääntyneen kuntoutus tuleekin pyrkiä käynnistämään mahdollisimman nopeasti sairaalajakson alussa. Espoon sairaalassa hoidon ja kuntoutuksen periaatteena on asiakkaiden omatoimisuuden tukeminen. Asiakkaita kannustetaan aktiivisuuteen ja tekemään mahdollisimman paljon asioita itse. (Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue.) Kuntoutuksen ei tulisi olla sarja erillisiä asiakkaaseen kohdistettuja toimenpiteitä, vaan yhdessä ammattilaisten kanssa suunniteltu, asiakkaan arkeen sidottua toimintaa ja harjoittelua sisältävä harkittu kokonaisuus. Asiakkaalla itsellään on suurin vastuu kuntoutumisen prosessissa. (Autti-Rämö & Mikkelsson & Lappalainen 2022: 60–68.) Näiden lähtökohtien ympärille kuntoutuksen tulisi rakentua myös sairaalassa.   Omatoimisuutta vahvistavat kuntoutuskäytännöt Ikääntyneen omatoimisuutta vahvistamalla voidaan edistää varhaista kotiutumista sairaalasta eli paluuta tuttuun ympäristöön ja tuttuihin rutiineihin. Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten perusteella ikääntyneen omatoimisuutta voidaan päivystysosastolla vahvistaa monenlaisilla uusilla kuntoutuskäytännöillä. Omatoimisuutta vahvistavia kuntoutuskäytäntöjä ja tekijöitä on tulosten mukaan kotiutumisen suunnittelu hoitojakson alusta alkaen, asiakkaan myönteinen asenne sekä omaisten osallistuminen koko prosessin läpi. Näiden lisäksi myönteinen vuorovaikutus ammattilaisten kanssa sekä asiakkaan mielipiteiden kysyminen ja huomioiminen aina kuntoutuksen suunnittelusta kotiutumisen järjestämiseen asti vahvistavat omatoimisuutta.   Kuntoutuksen suunnittelu hoitojakson alussa Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan kuntoutuksen suunnitteluvaiheessa on tärkeää selvittää asiakkaan yksilöllinen toimintakyky ja se, missä asioissa hän normaalissa arjessaan suoriutuu omatoimisesti. Tämän jälkeen asiakkaan omatoimisuutta voidaan vahvistaa asettamalla kuntoutumiselle ajankohtaiset tavoitteet asiakkaan johdolla. Asiakkaan on hyvä itse sanoittaa tavoitteensa, kirjoittaa se itselleen ylös ja jättää näkyville koko hoitojakson ajaksi. Lisäksi tavoite tulee tarpeen mukaan pilkkoa osa- tai päivätavoitteisiin. Kuntoutuksen sisällön ja aikataulun suunnittelu asiakkaan ja ammattilaisen välisessä yhteistyössä edistää asiakkaan aktiivista roolia, kuntoutukseen sitoutumista ja omatoimisuutta.   Ikääntynyttä aktivoiva kuntoutus sairaalassa Tulosten mukaan kuntoutuksen nopea käynnistyminen, yksilöllisesti suunniteltu sisältö sekä omatoimisen ja ohjatun harjoittelun linkittyminen arjen askareisiin vahvistavat ikääntyneen omatoimisutta kuntoutuksen toteutusvaiheessa. Lisäksi hyödyllisenä tekijänä nähtiin sekä asiakkaiden että ammattilaisten näkökulmasta aktivoiva ja virikkeellinen ympäristö, joka vähentää vuoteessa vietettyä passiivista aikaa sairaalassa. Tulevaisuuden kuntoutuskäytäntöjä voisi lisäksi kehittää uudistamalla lääkärin kiertokäytäntöä osastolla niin, että liikuntakykyiset asiakkaat voivat saapua tapaamaan lääkäriä tämän vastaanottohuoneeseen, mikä lisää fyysisen aktiivisuuden lisäksi vastuunottoa omasta hoidosta. Moniammatillista työskentelyä edistävät kirjaamiskäytännöt vaikuttavat myös olevan ikuinen kehittämisen kohde.   Kotiutumisen järjestäminen yhteistyössä Sairaalasta kotiutumisvaiheessa tulee tulosten perusteella huomioida ikääntyneen yksilöllinen toimintakyky yhä huolellisemmin, jotta asiakasta ei esimerkiksi kotiuteta liian vaatimattomassa toimintakyvyssä. Kotiutusvaiheessa omatoimisuutta vahvistaa asiakkaan osallistuminen ajankohdan ja hoidettavien asioiden suunnitteluun. Verkoston yhteistyö on tärkeää ja edellyttää sujuvaa tiedonkulkua asiakkaan, omaisten ja ammattilaisten välillä. Tarvittavien apuvälineiden ja kotipalveluiden järjestäminen edesauttaa ikääntyneen varhaista kotiutumista sairaalasta. Lisäksi osaston oma kotiutustiimi, kotiutuspassi, koekotiutus ja moniammatillinen kotikäynti osastolta käsin voisivat olla tulevaisuudessa kuntoutuskäytäntöjä, joilla ikääntyneiden asiakkaiden omatoimisuuden vahvistumiseen ja varhaiseen kotiutumiseen voidaan päivystysosastolla vaikuttaa.   Kirjoitus perustuu Siiri Laineen kuntoutuksen (YAMK) -opinnäytetyöhön Ikääntyneen omatoimisuutta vahvistavat kuntoutuskäytännöt päivystysosastolla varhaisen kotiutumisen edistäjänä (Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2023), joka on saatavana Theseuksesta. Tutkimuksellisen kehittämistyön tavoitteena oli ikääntyneiden varhaisten kotiutumisten edistyminen.   Kirjoittaja: Siiri Laine, fysioterapeutti (YAMK), kuntoutuksen tutkinto-ohjelma. Siiri on valmistunut fysioterapeutiksi vuonna 2017 ja työskentelee tällä hetkellä HR-koordinaattorina Suomen Seniorihoivassa. Lähteet: Autti-Rämö, Ilona & Mikkelsson, Marja & Lappalainen, Tiina 2022. Kuntoutumisen prosessi. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Ylinen, Aarne (toim.). Kuntoutuminen. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim. 53–72. Jansson, Anu & Granö, Sirpa & Janhunen, Eija & Pikkarainen, Aila 2022. Ikääntyneiden kuntoutuminen. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Melkas, Susanna (toim.). Kuntoutuminen. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim. 189–203. Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue. Espoon sairaala. Päivystysosasto. Viitattu 19.11.2023. Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2020. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:29. Tilvis, Reijo 2016. Akuutisti sairastunut vanhus. Teoksessa Tilvis, Reijo & Pitkälä, Kaisu & Strandberg, Timo & Sulkava, Raimo & Viitanen, Matti (toim.). Geriatria. E-kirja. Helsinki: Duodecim.

Kuntoutumistalon verkkopalveluita kehitetään yhdessä asiakkaiden kanssa

Asiakkaiden kokemuksia ja osallisuutta pitäisi hyödyntää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämisessä ja suunnittelussa. Asiakkaat ovat keskeisessä roolissa, kun määritetään, millaisia palveluita tuotetaan ja miten (Harisalo 2013: 31). Mutta tapahtuuko tätä todellisuudessa? Pääsevätkö asiakkaat todella mukaan kehittämään palveluita? Kuntoutumistalon verkkopalveluiden kehittämisessä hyödynnetään asiakkaiden asiantuntijuutta. Sote-uudistuksessa yhtenä painopisteenä on ollut palveluiden asiakaslähtöisyyden lisääminen, joka edellyttää yhteistyötä eri toimijoiden välille (Valtioneuvosto; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2022). Tämä suuri muutos sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä tarjoaa mahdollisuuden kuntoutuksen yhteiselle kehittämiselle niin erikois- ja perustason välillä kuin asiakkaiden kanssa, kun yhteistä tahtotilaa löytyy. Kun kehitetään digitaalisia palveluita, on luonnollista tarkastella toiminnanmuutosta myös asiakkaan näkökulmasta. Tämä on hedelmällinen hetki ottaa asiakkaat mukaan palveluiden yhteiskehittämiseen. Yhteiskehittäminen ja dialogin syntyminen ammattilaisten ja asiakkaiden välillä voivat viedä enemmän aikaa kuin työskentely pelkästään ammattilaisten kesken, mutta yhteiskehittäminen luo mahdollisuuden irrottautua asiantuntija- tai järjestelmälähtöisestä kuntoutuksesta (Hietala 2018: 122). Asiakkailla on asiantuntemusta, kokemusta ja näkökulmia, mitä ammattilaisilla ei ole. Asiakkaiden näkökulmat hyödyntämällä saadaan tuotettua parempia palveluita. (Hietala 2018: 121.) Omat kokemukseni asiakkaiden osallistumisesta palveluiden kehittämiseen liittyvät kuntoutuksen verkkopalveluihin ja työskentelyyni Kuntoutumistalon kehittämisessä. Kuntoutumistalon verkkopalveluiden kehittäminen Kuntoutumistalossa verkkopalvelun kehittämistä tehdään kansallisessa verkostoyhteistyössä. Kuntoutumistalo on yksi Terveyskylä.fi -verkkopalvelun taloista. Terveyskylä on julkinen verkkopalvelu, jota Suomen yliopistosairaaloiden sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijat tuottavat yhdessä palvelun käyttäjien, hyvinvointialueiden, potilasjärjestöjen sekä korkeakoulujen kanssa. Terveyskylässä on tarjolla tietoa ja tukea kaikille avoimesti verkossa, ja palvelun käyttö on maksutonta. Kuntoutumistalon verkkopalveluiden kehittämiseen osallistuu Suomen yliopistosairaaloiden sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia moniammatillisesti. Sote-ammattilaisten lisäksi Kuntoutumistalon kehittämisverkostoon kuuluu kokemusasiantuntijoita ja asiakasraatilaisia, eri liittojen ja yhdistysten toimijoita, oppilaitoksia ja muita yhteiskunnallisten organisaatioiden kuten Kelan, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, sosiaali- ja terveysministeriön ja Työterveyslaitoksen edustajia. Kuntoutumistalossa on kokonaisvaltaisesti tarjolla tietoa, ohjeita ja tukea muun muassa kuntoutumiseen, elintapoihin, toimintakykyyn ja kuntoutuksen palveluihin liittyen kuntoutujalle itselleen ja hänen läheisilleen. Omatoimisen kuntoutumisen tukena toimivat esimerkiksi Kuntoutumistalon itsehoito-oppaat.   Asiakkaat kehittämässä verkkopalveluita prosessin eri vaiheissa Kuntoutumistalossa verkkopalvelun kehittäminen on prosessi, jota tehdään kansallisessa verkostoyhteistyössä asiakkaiden asiantuntemusta hyödyntäen. Uuden julkaisun tai palvelun kehittäminen käynnistyy tarpeen tai idean pohjalta, joka voi nousta esille esimerkiksi asiakkaiden, ammattilaisten tai muiden Terveyskylän talojen tarpeesta. Tarvetta ja ideaa eteenpäin työstämään kootaan kansallisen verkoston kautta työryhmä ammattilaisista, joilla on asiaan liittyvää osaamista. Ideointiin ja työryhmätyöskentelyyn kutsutaan usein mukaan myös asiakasedustajia joko kokemusasiantuntijoista, asiakasraatilaisista tai liittojen ja yhdistysten toimijoista, kuten Malmberg mainitsee blogissa Customers are equal co-creators in the Rehabilitation Hub Asiakasedustajat tuovat arvokasta asiantuntijuutta työryhmään ja heidän osaamistaan hyödynnetään myös valmiin palvelun ja materiaalin ymmärrettävyyden ja merkityksellisyyden varmistamiseen. Asiakasraatilaiset ja kokemusasiantuntijat saavat koulutuksen tehtäväänsä. Kuntoutumistalon työryhmät työskentelevät koordinaattorin ohjaamana yhteiskehittämisen menetelmiä hyödyntäen. Työryhmien työskentely tapahtuu pääasiassa etätapaamisina. Kun työryhmä on saanut palvelun tai työstettävän materiaalin valmiiksi, varmistetaan tuotetun sisällön oikeellisuus, ajantasaisuus ja kansallinen yhteneväisyys kansallisten yhteyshenkilöiden verkoston kautta. Materiaalia ja verkkopalveluita päivitetään vuosittain ja kehitetään jatkuvasti erityisesti saatujen asiakaspalautteiden perusteella.   Asiakkailla on arvokasta asiantuntijuutta Asiakkaat ovat innokkaasti mukana Kuntoutumistalon työryhmissä tasavertaisina jäseninä kehittämässä verkkopalveluita, ja he osallistuvat aktiivisesti keskusteluun tuoden omia näkökulmiaan esille. Myös ideointityöpajoissa asiakasedustajilta on saatu arvokasta tietoa verkkopalveluiden kehittämisen tarpeista. Koen, että yhteiskehittämisen kautta tuotettu verkkopalvelu vastaa enemmän käyttäjien tarpeisiin kuin vain ammattilaisten kanssa tuotettu palvelu.  Myös Minna Labbas kirjoittaa Rehaglogiin ”Asiakasraati asiakasosallisuutta edistämässä” blogikirjoituksessaan, että sekä asiakkaat että ammattilaiset kokivat yhteisen työskentelyn syventävän kehittäjäkumppanuutta. Yhdessä tekemällä voidaan jakaa osaamista, kehittää ja suunnitella asiakkaiden tarpeita vastaavia palveluita. Labbas avaa blogikirjoituksessaan myös laajemmin asiakasosallisuutta ja asiakasraadin käyttöä edistäviä tekijöitä. Niin ammattilaiset kuin asiakasedustajat ovat antaneet hyvää palautetta Kuntoutumistalon yhteisestä verkkopalveluiden kehittämisestä työryhmissä. Keskustelut työryhmissä asiakkaiden ja ammattilaisten välillä ovat mielestäni olleet opettavaisia ja ymmärrys asioihin on laajentunut kaikilla osapuolilla. Myös valmiiden julkaistavien materiaalien kommentoinnin asiakkaat ovat kertoneet olevan hyvä tapa päästä arvioimaan ja osallistumaan palveluiden kehittämiseen. Kokemukseni mukaan kuitenkin niissä tilanteissa, joissa asiakkaat ovat olleet mukana koko prosessin ajan, palvelun lopputulos on monimuotoisempi ja rikkaampi. Mielestäni Kuntoutumistalossa tehdään hyvää yhteistyötä asiakkaiden kanssa palveluiden kehittämisessä, mutta toimintaa voisi kehittää edelleen niin, että asiakkaat olisivat mukana vielä systemaattisemmin koko palveluiden kehittämisen prosessin ajan. Tämä mahdollistaisi laadukkaampien palveluiden lisäksi myös asiakasrajapinnassa työskentelevien ammattilaisten oppimista ja kehittymistä yhteiskehittämiseen, kun yhteistyö asiakasedustajien kanssa lisääntyisi.   Kirjoittaja: Linda Hiltunen, opiskelija, kuntoutuksen (ylempi AMK) tutkinto-ohjelma, Metropolia Ammattikorkeakoulu. Linda työskentelee HUSissa Kuntoutuksen digitaalisten palveluiden tiimissä ja kehittää Terveyskylän Kuntoutumistaloa.   Lähteet: Harisalo, Risto 2013. Taloudellisen kehityksen aallot. Teoksessa Laitinen, Ilpo & Harisalo, Risto & Stenvall, Jari (toim.). Palvelutiede julkisten palveluiden uudistajana. Kansainvälinen vertailu. Tampereen yliopisto. Hietala, Outi 2018. Sosiaalisen kuntoutuksen yhteiskehittämisessä osallisuus avautuu kaikille. Teoksessa Kostilainen, Harri & Nieminen, Ari (toim). Sosiaalisen kuntoutuksen näkökulmia ja mahdollisuuksia. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulun julkaisuja DIAK Työelämä 13. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2022. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma. Valtioneuvosto. Palvelujen kehittäminen. Viitattu 18.7.2023.

Tuomitun rikollisuudesta irrottautumisen vahvistaminen rangaistusajan suunnitelmassa

30.6.2023
Kirsi Loponen

Rikosseuraamuslaitoksen vaikuttavuustavoitteena on vähentää rangaistusta suorittavien riskiä syyllistyä uusiin rikoksiin. Tähän pyritään muun muassa valmentamalla rangaistusta suorittavia rikoksettomaan elämään tukeutuen yhteiskunnan yleisiin palvelujärjestelmiin (Piispa & Lind 2021: 34). Ylemmän ammattikorkeakoulun opinnäytetyössä kehitettiin rangaistusajan suunnitelman laatimista tuomitun desistanssin, toisin sanoen rikollisuudesta irrottautumisen, vahvistamiseksi.   Tuomittujen kuntoutustarpeita kuvaavat työ- ja toimintakyvyn rajoitteet sekä päihdeongelmat. Noin puolella tuomituista on vankilatyöhön riittävä toimintakyky. Vankien toimintakyvyn rajoitteita selittää se, että noin viidesosalla tuomituista on vaikea mielenterveystausta ja yli 70 prosentilla tuomituista on päihdeongelma. Myös päihteiden sekakäyttö ja kaksoisdiagnoosit ovat yleisiä. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006: 16: 21.) Rangaistusajan suunnitelman laatimisessa vaikutetaan rangaistusajan suorittamisajan lisäksi siviiliin siirtymisen jälkeiseen aikaan. Rangaistusajan suunnitelmaa laadittaessa pyritään tuomitun kuntoutusjatkumoon. Monialainen yhteistyö eri toimijoiden kanssa on keskeisessä roolissa. Tuomitun yksilölliset tarpeet vaikuttavat siihen, millä tavoin rangaistuajan kuntoutusta tullaan toteuttamaan. Keskeisenä tavoitteena voidaan nähdä tuomitun integroiminen yhteiskunnan palveluihin jo vankeusaikana. Tutkimuksellisen kehittämistyö toteutettiin Helsingin yhdyskuntaseuraamustoimistossa. Yhdyskuntaseuraamustoimistoissa on pitkä kokemus rangaistusten toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä. Helsingin yhdyskuntaseuraamustoimistossa on toiminta jaettu tiimeittäin eri rangaistusten täytäntöönpanotehtäviin. Siviiliarviointitiimi laatii tuomituille rangaistusajan suunnitelmia. Aihe kehittämistyölle syntyi keskusteluissa siviiliarviointitiimin kanssa. Aineisto kerättiin laadullista menetelmää käyttäen Helsingin yhdyskuntatoimistossa siviiliarviointitiimin ryhmähaastatteluna. Kehittämistyön tuloksena syntyi kuvaus siviilistä vankeusrangaistusta suorittamaan lähtevän rangaistusajan suunnitelman ydintekijöistä tuomitun desistanssin vahvistamiseksi. Desistanssi tarkoittaa rikollisuudesta irrottautumista, jonka jälkeen henkilö pidättäytyy rikoksiin syyllistymisestä.   Ydintekijät tuomitun desistanssin vahvistamisessa Tutkimuksellisen kehittämistyön tuloksissa ilmeni työntekijöiden ymmärrys tuomittujen tilanteiden kompleksisuudesta ja sen tuottamasta laaja-alaisesta palveluntarpeesta. Tämä haastaa työntekijän siviiliarviointiyön interventiotyyppisen työn luonteen ja tekee siitä omaleimaisen. Siviiliarviointityössä tarvitaan kykyä hahmottaa laajoja kokonaisuuksia. Tulosten perusteella rangaistusajan suunnitelman laatimisessa nousi esiin tarve kehittää monialaisen työn sujuvuutta, joka samalla lisää asiakaslähtöisyyttä. Toimilla voidaan parantaa samalla tuomitun kokemusta kohtaamisesta sekä palveluiden saatavuudesta. Läheisillä sosiaalisilla suhteilla on suuri merkitys desistanssin alulle sitä vahvistaen. Läheiset rikoksettomuutta tukevat suhteet luovat edellytyksen laajempien sosiaalisten verkkojen rakentamiselle yhteiskunnan toimintoihin ja työelämään (Linderborg & Suonio & Lassila 2014: 261). Tuloksissa aineiston tuottajat vahvistivat tuomitun sisäisen motivaation sekä lähisuhteiden vaikutuksen merkitystä desistanssin vahvistumisessa muiden toimien ohella. Näiden merkitys toimivan palvelujärjestelmän ohella vaikuttaa tuomitun mahdollisuuteen aidosti sitoutua kuntoutukseen. Kehittämistyön tuloksia voidaan hyödyntää sekä työyhteisössä että monialaisessa yhteistyössä toimintaprosessien jatkokehittämisessä. Aktiivinen dialogi monialaisen yhteistyössä lisää ymmärrystä ammattilaisten välillä toistensa työn sisällöstä sekä tavoitteista.     Kirjoitus pohjautuu tutkimukselliseen kehittämistyöhön ”Rangaistusajan suunnitelman laatimisen kehittäminen tuomitun desistanssin vahvistamiseksi”. Metropolia Ammattikorkeakoulu 2023. Työ on luettavissa Theseus-tietokannasta: https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2023060220673     Kirjoittaja: Kirsi Loponen, opiskelija, kuntoutuksen (ylempi AMK) tutkinto-ohjelma, Metropolia Ammattikorkeakoulu. Kirsi työskentelee Rikosseuraamuslaitoksessa Helsingin yhdyskuntaseuraamustoimistossa siviiliarviointitiimissä.   Lähteet: Linderborg, Henrik & Suonio, Mari & Lassila, Tytti. 2014. Sosiaalityö ja sosiaalinen tuki rikosseuraamusalalla. Rikosseuraamuslaitoksen julkaisuja 1/2014. Helsinki. Piispa, Minna. & Lind, Heidi. 2021. Taustalla rikos, edessä muutos – Suositukset viranomaisten saumattomalle yhteistyölle rikostaustaisten yhteiskuntaan kiinnittymisessä. Oikeusministeriön julkaisuja, Mietintöjä ja lausuntoja 2021:3. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:16. Rikoksesta rangaistujen tuen tarve, suositukset yhteistoiminnalle. Helsinki.    

Asiakasraati asiakasosallisuutta edistämässä

20.6.2023
Minna Labbas

Vanha kansa totesi aikoinaan viisaasti, että ei kannettu vesi kaivossa pysy. Kuntoutuspalveluissa tämän asiaan oivaltaminen on muuttanut toimintamallia korjaavista, asiantuntijakeskeisistä palveluista kohti kuntoutujat osallistavia palveluita, joissa kuntoutuja on aktiivinen toimija, ja hänen asiantuntijuuttaan arvostetaan. Kuntoutujia kannustetaan osallisuuteen ja heidät halutaan ottaa mukaan suunnittelemaan ja kehittämään kuntoutuspalveluita. Osallisuutta korostavassa ajattelussa on taustalla demokraattinen näkökulma, jossa tahtotilana on yksilön äänen kuuleminen ja valtaistuminen. Myös organisaation nähdään hyötyvän osallisuuden edistämisestä, palveluiden laatu sekä tehokkuus kasvavat ja palveluiden käyttäjien sekä järjestäjien vallan epätasapaino vähenee, tehden ilmapiiristä kaikille mukavamman. Tämä kirjoitus pohjautuu kuntoutuksen (YAMK) tutkinto-ohjelman tutkimukselliseen kehittämistyöhöni, jossa tarkoituksena oli kehittää asiakasraadin käyttöä asiakasosallisuuden edistämiseksi. Toimintaympäristönä oli kolmannen sektorin työllisyystoimija Kymenlaaksossa ja Itä-Uudellamaalla. Kehittämistyössä yhteisen näkökulman muodostamiseksi haastateltiin yksilöllisesti sekä kuntoutujia että ammattilaisia ja järjestettiin yksi molemmille kohderyhmille yhteinen yhteiskehittelytilaisuus. Asiakasosallisuus Osallisuus on yksilön kokemus ryhmään tai yhteisöön kuulumisesta. Osallisuuden kokemusta voidaan pitää samalla sekä tavoitteena että keinona edistää yhteiskunnallista tasa-arvoisuutta, yhteenkuuluvuutta sekä yksilöiden hyvinvointia. Heikoimmassa asemassa olevien henkilöiden osallisuuden edistämistä pidetään keskeisenä köyhyyden torjunnassa ja syrjäytymisen ehkäisyssä, sillä osattomuuden kokemuksen nähdään usein miten johtavan sosiaaliseen pahoinvointiin sekä yhteiskunnasta vieraantumiseen. Tämän takia osallisuuden edistäminen on ollutkin jo vuosia sekä Suomen hallituksen että Euroopan unionin tahtotilana. (THL 2022; Raivio & Karjalainen 2013: 12; Laitila 2010: 7–8.) Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden oikeuksista ja osallistumisesta on säädetty useassa eri laissa, joiden tarkoituksena on lisätä palveluiden käyttäjien osallisuutta eli vaikutusmahdollisuuksia palveluissa, toimintojen asiakaskeskeisyyttä, asiakkaiden hyvää kohtelua sekä ottaa asiakkaita mukaan päätöksentekoon ja palveluiden kehittämiseen (Sihvo ym. 2018: 13). Sosiaalisen osallisuus perustuu vuorovaikutukseen ja sen edistyessä yksilö huomaa, että pystyy itse tekemään asioita, olemaan hyödyksi muille, rohkeus ilmaista omia mielipiteitä ja kokeilla uusia asioita lisääntyy. Jotta sosiaalinen osallisuus voi edistyä tulee yksilön kokea osallistumisen palveluihin itselleen mielekkäänä ja hyödyllisenä. Sosiaalisen osallisuuden edistyessä syrjäytynyt tai syrjäytymisriskissä oleva henkilö pystyy toimimaan osana ryhmää. Sosiaalisen osallisuutta ei voida lisätä ulkopuolisilla määräyksillä, mutta osallistuminen esim. työelämä- ja kuntoutuspalveluihin voi olla keino sosiaalisen osallisuuden edistämiseksi. (Leemann & Kuusio & Hämäläinen 2015: 5, THL 2020.) Asiakasosallisuus on yksi sosiaalisen osallisuuden muoto, jonka avulla lisätään kuntoutuspalveluiden käyttäjälähtöisyyttä.  Kuntoutuspalveluissa asiakasosallisuuden toteutuessa kuntoutuja sekä osallistuu palveluihin että kokee voivansa vaikuttaa niiden kehittämiseen, suunnitteluun, tuottamiseen, arviointiin, vuorovaikutuksessa ammattilaisten kanssa. Asiakasosallisuutta voidaan pitää sekä keinona että tavoitteena laadukkaiden ja yhdenvertaisten palveluiden toteutukselle, jossa korostuu palveluiden käyttäjien kokemuksellinen tieto. (Vihtari & Sinervo & Ståhle 2020, Sihvo ym.: 2018: 13, THL 2022.) Asiakasraati Asiakasraati on yksi kuntoutujien osallisuuden vahvistamisen muoto, jonka juuret ovat 1970-luvulla Yhdysvalloissa tavaramerkillä suojatussa kansalaisraati toimintamuodossa. Asiakasraati on kansalaisraatia suppeampi, rajautuen johonkin tiettyyn palveluun tai toimintaan. Asiakasraati menetelmänä osallistaa palveluiden käyttäjiä ja sen avulla pyritään kehittämään palveluita, lisäämään asiakastyytyväisyyttä ja saamaan palveluiden käyttäjien ääni kuuluviin toiminnan suunnittelussa ja päätöksenteon tueksi. (Procomma academic 2019: 76–77.) Asiakasraadin toteutukselle ei ole olemassa tarkkaa kaavaa, käytännöt sen koolle kutsumisessa ja käsiteltävien asioiden valikoitumisessa vaihtelevat. Hyvän asiakasraadin lähtökohtana on osallistujien välinen kunnioitus ja vuorovaikutus. Tavallisemmin asiakasraatiin osallistuu 10-20 osallistujaa, sekä palveluiden käyttäjiä, että organisaation jäseniä. (Asiakasraati.Innokylä; Procomma academic 2019: 78.) Asiakasraadin käytön lähtökohta ja hyödyt Asiakasraadin käytön edistämisen lähtökohtana on, että asiakasosallisuuden edistäminen on kirjattuna organisaation strategiseksi tavoitteeksi. Jotta asiakasraadin käyttöä voidaan edistää, tulee organisaation johdon sitoutua asiakasosallisuuden edistämiseen ja tehdään päätös asiakasraadin käyttöönotosta. Asiakasraadin hyötyjä asiakasosallisuuden edistämiseksi tarkastellessa kuntoutujat ja ammattilaiset nostivat esiin asiakasraadin myötä syventyvän kehittäjäkumppanuuden, jolloin yhdessä voidaan vaikuttaa olemassa olevien palveluiden sisältöihin, jakaa osaamista sekä kehittää ja suunnitella uusia paremmin kuntoutujien tarpeita vastaavia palveluita. Asiakasraadin käytöllä nähtiin olevan vaikutusta asiakastyytyväisyyteen. Tuloksista ilmeni, että asiakasraati menetelmän myötä demokratia niin yksiköissä kuin koko organisaatiossa lisääntyy. Asiakasraadin ajateltiin olevan foorumi, johon jokaisen on mahdollista osallistua, tulla kuulluksi, ja joka lisää avoimuutta sekä vuorovaikutuksellisuutta yhteisössä. Asiakasraati mahdollistaa avoimemman kommunikaation organisaatiossa, epäkohtia uskalletaan ottaa puheeksi sekä keskeistä siinä on moniäänisyyden ymmärtäminen ja herkkyys eri näkökulmille (Procomma academic 2019: 85). Ammattilaiset nostivat esiin asiakasraadin hyötyjä tarkastellessa myös valmennuksellisen näkökulman. Asiakasraatiin osallistuminen nähtiin edistävän asiakkaiden osallisuutta, vahvistavan sosiaalisia -työelämä – ja yhteiskuntataitoja. Asiakasraadin käytön myötä kuntoutujille parhaimmillaan syntyy malli asioihin vaikuttamisesta, että omilla mielipiteillä on väliä. Asiakasraati menetelmänä perustuu vuorovaikutuksellisuuteen ja demokraattisuuteen, itselleen tärkeäksi koettuja asioita voi edistää raadin kautta, mutta kuten kaikessa demokratiassa, voidaan myös joutua punnitsemaan erilaisia vaihtoehtoja, tyytymään kompromisseihin tai enemmistön mielipiteisiin. (Procomma academic 2019: 78–79.) Asiakasraadin käyttöön vaikuttavat ja käyttöä edistävät tekijät Tärkeäksi asiakasraadin käyttöön vaikuttavaksi tekijäksi nousi demokraattinen näkökulma, jotta asiakasraati toimii osallisuuden mahdollistajana, tulee kaikilla kuntoutujilla olla yhtäläinen mahdollisuus osallistua tai halutessaan olla osallistumatta asiakasraadin toimintaan. Asiakasraadin toteutuksen tulee olla riittävän helppo, jotta voidaan mahdollistaa erilaisten osallistujien osallistuminen, esim. kielelliset ja oppimisen haasteet sekä sosiaalinen jännittäminen. Osallistujilla tulee olla käsitys mikä asiakasraati on, milloin se kokoontuu, miksi osallistuminen on tärkeää, ja millaisiin asioihin siellä voi vaikuttaa.  Rennolla ja turvallisella ilmapiirillä nähtiin olevan positiivinen vaikutus asiakasraadin käyttöön. (Procomma academic 2019: 82–85; Asiakasosallisuuden johtaminen sosiaali- ja terveyspalveluissa. THL 2022.) Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten perusteella asiakasraadin käyttöä edistettäessä tärkeimmiksi tekijöiksi nousi vastuuhenkilön nimeäminen asiakasraadille, asiakasraatiin osallistumisen houkuttelevaksi tekeminen, asiakasraadin päätösvalta omaan toimintaansa, suunnitelmallisuus asiakasraatitoiminnassa sekä arvostava asenne asiakasraatia kohtaan läpi koko organisaation. Tarkastellessa edellä mainittuja tekijöitä voidaan niiden todeta linkittyvän vahvasti toisiinsa ja kaikkien takaa löytyvän tai kaikkia yhdistävän arvostava asenne asiakasraatia kohtaan. Asiakasraadin vastuuhenkilön nimeäminen mahdollistaa suunnitelmallisen toiminnan ja toiminnan jatkumon, ja vaatii organisaation arvostusta asiakasraatia kohtaa, koska edellyttää organisaatiolta taloudellista resursointia vastuu henkilön työpanokseen. Asiakasraatiin osallistumisen houkuttelevuuteen nähtiin olevan vaikutusta tarjottavilla ja monipuolisella toiminnalla asiakasraadin yhteydessä, joka myös edellyttää taloudellista resursointia, eli näin ollen arvostusta toimintaa kohtaan. Asiakasraadin käyttöä edistää tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan, kun asiakasraadilla on päätösvalta omaan toimintaan, se edellytyksenä on organisaatiolta luottamusta asiakasraatia kohtaan, joka on myös merkki arvostuksesta.  Aikaisemmin mainittujen asioiden lisäksi arvostusta osoitetaan, niin että organisaation henkilökunta, johtoa ja hallitusneuvostoa myöden ovat tietoisia asiakasraadin toiminnasta, ja sitoutuvat puhumaan asiakasraadista kunnioittavaan sävyyn sekä kunnioittavat raadin päätöksiä.   Kirjoittaja Minna Labbas, sairaanhoitaja (YAMK), kuntoutuksen tutkinto-ohjelma. Minna on valmistunut sairaanhoitajaksi vuonna 1996 ja työskentelee tällä hetkellä yksilö- ja ryhmävalmentaja Sotek-säätiöllä ja vastaa siellä Kelalle tuotettavasta Nuotti-valmennuksesta.   Lähteet Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtaminen. Asiakasosallisuuden johtaminen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Päivitetty 27.9.2022. Asiakasraati. Innokylä. Laitila, Minna 2010. Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä – Fenomenografinen lähestymistapa. Itä-Suomen yliopisto. Hoitotieteenlaitos. Terveystieteiden tiedekunta. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Leemann, Lars & Hämäläinen, Riitta-Maija 2016. Asiakasosallisuus, sosiaalinen osallisuus ja matalankynnyksen palvelut. Procomma academic 2019. Osallistava viestintä. Raivio, Helka & Karjalainen, Jarmo 2013. Osallisuus ei ole keino tai väline, palvelut ovat! Teoksessa Era, Taina (toim.). Osallisuus – oikeutta vai pakoa? Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 156. Sihvo, Sinikka & Isola, Anna-Maria & Kivipelto, Minna & Linnanmäki, Eila & Lyytikäinen Merja & Sainio, Salla 2018. Asiakkaiden osallistumisen toimintamalli- Loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 16 / 2018. Vihtari, Johanna & Sinervo, Leini & Ståhle, Miia 20202. Asiakasosallisuuden edistämisen infopaketti 2020 Tulevaisuuden sote-keskus Ohjelmalle.

Etäkuntoutuskäytäntöjen kehittäminen lasten motorisen oppimisen edistymiseksi

30.5.2023
Silja Rauhansalo

Lasten kuntoutuksen toteuttaminen muuttui kevättalvella 2020 radikaalisti koronapandemian alettua. Kuntoutuksen siirryttyä hetkeksi täysin etätoteutukseen oli moni terapeutti ja perhe uuden edessä ja nousi tarve lähteä kehittämään etäkuntoutuksen käytäntöjä lasten motorisen oppimisen edistymiseksi. Toukokuussa 2020 toteutetusta Kelan palveluntuottajille suunnatusta avoimesta kyselystä paljastui Heiskasen ja Salmisen (2020) mukaan, että pandemian myötä iso osa (58 %) vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta tekevistä terapeuteista otti etäkuntoutuksen käyttöönsä. Suurimmalle osalle terapeuteista tämä oli täysin uusi tapa toteuttaa kuntoutusta. Pandemian tuoman pakon edessä moni kyselyyn vastannut kertoi kuitenkin olleensa iloinen löytäessään etäkuntoutuksesta myös hyviä puolia ja oppineensa siitä lisää. Kelan asiantuntijat jatkavat, että etäkuntoutus tulee tulevaisuudessakin olemaan pysyvä osa kuntoutuksen kokonaisuutta. (Heiskanen & Salminen 2020.) Kuntoutuskentän muuttuneen tilanteen myötä nousi tarve lähteä kehittämään etäkuntoutuksen käytäntöjä lasten motorisen oppimisen edistymiseksi. Tutkimuksellinen kehittäminen tapahtui yhteistyössä Fysios Oy:n (sittemmin Fysios Mehiläinen), itsenäisten etäkuntoutusta toteuttaneiden fysio- ja toimintaterapeuttien sekä etäkuntoutusta saaneiden lasten vanhempien kanssa. Kehittämistyön tuotoksena muodostui kuvaus hyvistä etäkuntoutuksen käytännöistä lasten motorisen oppimisen edistymiseksi (kuvio 1). Tutkimuksellisen kehittämistyön tulokset vahvistavat aiempien kyselyiden sekä tutkimusten tuloksia siitä, että etäkuntoutuksen hyödyntäminen kuntoutusmuotona vaatii tarkkaa yksilöllistä suunnittelua siitä, kenelle kuntoutusmuoto soveltuu ja missä kehityskaaren ajankohdassa se olisi hedelmällisintä. Tulokset viittaavat myös siihen, että paras hyöty motorisen oppimisen edistymisen kannalta etäkuntoutuksesta saadaan, jos sitä käytetään rinnan lähikuntoutuksen kanssa. Tällöin lapsen yksilöllisten tarpeiden mukaan hänelle pystytään antamaan myös manuaalista ohjausta. (Vrt. Rauhansalo 2022: 36–37; Heiskanen & Salminen 2020; Salminen & Partanen 2022b; Vuononvirta 2016: 86–87, 107.) Lapsen kannalta parhaaseen lopputulokseen voidaankin päästä silloin, kun kuntoutussuunnitelmassa on määritelty lähi- ja etäkuntoutuksen kombinaatio lapsen yksilöllisen tarpeen mukaan.  Tämä tarkoittaa sitä, että etäkuntoutus otetaan osaksi kuntoutuksen kokonaisuutta mutta määrä suhteessa lähiterapiaan ja toteutusajankohdat kummallekin on hyvä jättää lapsen tilanne parhaiten tuntevan perheen ja terapeutin päätettäväksi. (Rauhansalo 2022: 36–37.) Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan onnistuakseen etäkuntoutuksen toteutus edellyttää lisäksi: lähiterapian kautta muodostettua vahvaa terapiasuhdetta sekä vuorovaikutusta, jotta kommunikointi videoyhteyden kautta onnistuu parhaalla mahdollisella tavalla toimivia etäteknologian välineitä ja sovelluksia ruudun molemmin puolin terapeutilta ammattitaitoa ja osaamisen kartuttamista etäteknologian hyödyntämiseen riittävän ajan varaamista terapiakertojen suunnitteluun ja vanhempien ohjaamiseen sekä selkeää sanallista ja mallinnettua ohjausta etäterapian aikana. Terapiakertojen suunnitteluun kuuluu kertakohtaisten tavoitteiden sekä välineiden mietintä ja varaaminen ruudun molemmille puolille. Tavoitteiden mietintä lähtee lapsen sillä hetkellä harjoittelun alla olevista taidoista ja vanhemman ohjaamiseen on hyvä käyttää paljon aikaa, jotta hän pystyy edelleen ohjaamaan lasta motorisen oppimisen tavoitteiden mukaan. Jotta lapsen ohjaaminen on mahdollista vanhemman käsien kautta, on terapeutin hyvä käyttää selkeitä sanallisia sekä mallinnettuja ohjeita liikkeiden ja tehtävien suorittamiseen. Lisäksi etäterapian aikana kannattaa suosia: leikinomaista työskentelyä ja runsasta kannustamista tuttujen harjoitteiden käyttämistä tuttua terapeuttia lähiterapiasta harjoittelu tulisi toteuttaa rauhallisessa arkiympäristössä ja vanhemman läsnäolo on ehdottoman tärkeää koko etäkuntoutuksen ajan. (Rauhansalo 2022: 37–38.) Etäkuntoutuksen hyödyt lapsen kuntoutumiseen Kun etäkuntoutus toteutuu lapsen arkiympäristössä ja vanhempi on jokaisella terapiakerralla mukana lisää se vanhemman tietoa lapsen ohjaamisesta sekä kuntoutuksen sisällöstä. Tämä voi mahdollisesti lisätä vanhemman motivaatiota osallistua lapsen ohjaamiseen sekä kuntoutumisen prosessiin. Näin vanhemman osallistuminen etäkuntoutukseen sekä harjoittelun toteutus arkiympäristössä voi edesauttaa harjoittelun siirtymistä arkeen ja edistää motorista oppimista sekä kuntoutumista. (Vrt. Rauhansalo 2022: 38; Autti-Rämö 2014: 2011; Cristinziano & Assenza & Antenore & Pellicciari & Foti & Morelli 2021; Järvikoski 2013: 22–23.) Nykyajan kuntoutuksen ekologinen ja valtaistava paradigma sekä toimintatapojen muuttuminen digitalisaation myötä luovat nyt hyvän hetken laajentaa työvälineitä myös lasten kuntoutuksessa. Tulevaisuudessa etäkuntoutusta voitaisiin hyödyntää enemmän ja paremmin lähikuntoutuksen rinnalla, suunniteltuna osana kuntoutuksen kokonaisuutta, jolloin se olisi tärkeässä roolissa tukemassa lapsen kuntoutumista. Erityisen tärkeää olisi tietoisuuden lisääntyminen etäkuntoutuksen mahdollisuuksista olla aktivoimassa lapsen vanhempia osallistumaan lapsen kuntoutumisen prosessiin sekä toimia siltana kuntoutuksessa harjoittelun alla olevien motoriikan taitojen viennissä kotiympäristöön sekä arkeen.   Kirjoitus perustuu kuntoutuksen ylemmän AMK-tutkinnon opinnäytetyöhön Etäkuntoutuskäytäntöjen kehittäminen lasten motorisen oppimisen edistymiseksi. Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2022.   Kirjoittaja: Silja Rauhansalo, fysioterapeutti (YAMK).   Lähteet: Autti-Rämö, Ilona 2014. Kuntoutus. Teoksessa Pihko, Helena; Haataja, Leena & Rantala, Heikki (toim.): Lastenneurologia. Helsinki: Duodecim. 210–216. Cristinziano, Martina & Assenza, Carla & Antenore, Clementina & Pellicciari, Leonardo & Foti, Calogero & Morelli, Daniela 2021. Telerehabilitation during COVID-19 lockdown and gross motor function in celebral palsy: an observational study. Heiskanen, Tuija & Salminen, Anna-Liisa 2020. Koronakriisi vaikutti yksilöterapioiden toteutukseen. Tutkimusblogi 24.6.2020. Kela. Järvikoski Aila 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:43 Helsinki. Rauhansalo, Silja 2022. Etäkuntoutuskäytäntöjen kehittäminen lasten motorisen oppimisen edistymiseksi.  

Virtuaaliympäristöt kuntoutumisen tueksi

5.5.2023
Sanna Garam, Tuija Laakso, Sari Lintukorpi, Pekka Paalasmaa ja Hanna Samposalo

Kuntoutujan aseman ja hänelle kuntoutumisestaan koituvan hyödyn kannalta on tärkeää, että palvelut suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti kuntoutujan arkeen sopivaksi. Kun kuntoutuja nähdään aktiivisena, oman kuntoutumisensa tavoitteiden ja sisällön suunnitteluun osallistuvana, se edellyttää kuntoutumista tukevan virtuaaliteknologian ja virtuaaliympäristöjen käytön räätälöintiä. Kuntoutuminen on kuntoutujan arjen ympäristöissä tapahtuvaa kuntoutujan ja hänen läheistensä sekä asiantuntijoiden yhteistyötä.  He yhdessä rakentavat kuntoutumista mahdollistavaa tavoitteellista yhteistoimintaa kuntoutujan arkeen. Virtuaaliteknologiaa hyödyntävä kuntoutumisen tukeminen mahdollistaa parhaimmillaan kuntoutumisen toteutumisen itsenäisesti lähiympäristön tukemana. Tässä blogikirjoituksessa tarkastellaan Virtuaalikuntoutusverkostot-hankkeessa saatua ymmärrystä ja kokemuksia virtuaaliteknologian ja virtuaaliympäristöjen hyödyntämisestä kuntoutumisen tukena. Virtuaaliteknologia ja kuntoutuminen Virtuaaliteknologian hyödyntäminen kuntoutumisen tukena voi mahdollistaa kuntoutumisprosessin samojen sisältöjen toteuttamisen kasvokkain tai virtuaalisesti kuntoutujan yksilölliset tarpeet huomioiden.  Virtuaaliteknologian käyttö kuntoutuksessa lisää myös kuntoutuspalvelujen saatavuutta, kun kuntoutuminen ei ole sidottu tiettyyn kuntoutuspalvelun tarjoajan määrittämään paikkaan ja aikaan. Tällöin myös kuntoutumisen omaehtoisuus vahvistuu. Kuntoutuminen perustuu vuorovaikutukseen. Ihannetilanteessa virtuaaliteknologian avulla voidaan luoda uusia tapoja olla vuorovaikutuksessa, parhaimmillaan niin, että se yhdistää samanaikaisesti kuntoutujan, hänen läheisensä ja ammattilaiset samaan todelliseen tai virtuaaliseen ympäristöön. Virtuaaliympäristöissä on mahdollista luoda uusia tapoja myös ryhmässä tapahtuvaan kuntoutumiseen. Kuntoutuminen arjen ympäristössä on vuorovaikutusta ihmisten kesken, mutta myös oppimisprosessi itsen ja ympäristön välisessä suhteessa. Virtuaaliteknologian keinoin voidaan luoda mm. mahdollisuuksia fasilitoida kodin toimintojen oppimistilanteita laaja-alaisesti esim. ruokailuun liittyen aterian valmistuksesta astioiden tiskaamiseen asti.  Ruokailun toimintojen vaiheistaminen oppimisprosessiksi onnistuu virtuaaliteknologin avulla hyvin, samoin oppimista tukevan palautejärjestelmän rakentaminen erilaisiksi tavoitteellista kuntoutumista tukeviksi toiminnallisuuksiksi. Kuntoutujan arjessa voivat tulla tarpeelliseksi myös kodin muutostyöprosessit. Virtuaaliteknologia voi olla apuna kuntoutujalle kodin turvallisuuden ja muutosten mahdollisuuksien tiedostamisessa sekä kuntoutujan ja ammattilaisen yhteisessä päätöksentekoprosessissa (Hwang & Shim, 2021). Glegg ja Levac (2018) käsittelevät scoping-katsauksessaan edistäviä tekijöitä, rajoitteita ja toteutusta liittyen virtuaalitodellisuuden sekä aktiivisten videopelien käyttämiseen kuntoutuksessa. He esittävät suosituksia myös ammattilaisten kompetenssin sekä kliinisen toteutuksen kehittämiseksi, esimerkiksi teknologian käyttämiseen vaikuttavien rajoitusten ja edistävien tekijöiden selvittäminen. Yleisesti virtuaaliteknologiainterventioiden kehittymiseksi tarvitaan yhteistyötä loppukäyttäjien, terveydenhuollon ammattilaisten ja teknologian kehittäjien kesken koko teknologioiden kehittämisprosessissa (Glegg & Levac 2018, Van der Linde-van den Bor ym. 2021). Näin on myös kuntoutumista tukevien virtuaaliympäristöjen osalta.   Kokemuksia virtuaalikuntoutuksesta, kurkistus tulevaisuuteen Virtuaaliteknologian käyttö kuntoutuksessa on Suomessa vielä laajamittaisesti varsin uutta niin käytännön kuin tutkimuksen tasolla. Ilves ja kumppanit (2022) ovat tuottaneet tuoreen, mittavan kansainvälisen ja järjestelmällisen raportin kirjallisuuskatsauksista robottien, virtuaalitodellisuuden ja lisätyn todellisuuden vaikuttavuudesta ja merkityksellisyydestä lääkinnällisessä kuntoutuksessa. Virtuaalikuntoutusverkostot-hankkeessa saamamme kokemukset ovat hyvin samansuuntaisia tästä katsauksesta nousevien havaintojen kanssa. Kuntoutujan näkökulmasta virtuaaliteknologia tuo kuntoutukseen ja kuntoutumiseen hallittavuutta sekä harjoitteiden toistettavuutta. Teknologia itsessään mahdollistaa harjoitteiden toistettavuuden ja sovelluskohtaisen palautteen antamisen. Tämän lisäksi virtuaaliympäristön mukaansatempaavuus eli immersiivisyys tuo toistoihin uudenlaista motivaatiota ja heittäytymistä, jota voi olla haastavaa tavoittaa perinteisen kuntoutuksen keinoin. Yhtenä virtuaaliteknologian mahdollisuutena pidetäänkin kuntouksen pelillisyyttä, joka yhdessä kuntouttavan sisällön ja ympäristön kanssa tarjoaa haasteita yksilöllisellä otteella. Pelillisyys asettaa tiettyjä vaatimuksia kuntoutujalla, eikä pelillisyys saisi olla motivaatiota laskeva tai jopa kuntoutusta estävä asia. Virtuaalikuntoutusverkosto -hankkeen aikana koottujen kokemusten pohjalta pelillisyyden ajatellaan toimivan erityisesti lasten ja nuorten kuntoutuksessa, mutta erityistä innostusta virtuaalimaailmassa toimimiseen on havaittu myös ikäihmisillä. Virtuaaliteknologian etuna on kuntoutujan vieminen ympäristöihin, joihin pääsy olisi muutoin haastavaa tai jopa mahdotonta – kävelylle kansallispuistoon tai soutelemaan järvimaisemaan. Turvallisuus on kuntoutuksessa ensiarvoisen tärkeää, näin myös hyödynnettäessä virtuaaliteknologiaa. Turvallisuus liittyy niin kuntoutujan fyysiseen, sosiaaliseen että psyykkiseen ympäristöön. Fyysisen ympäristön turvallisuudesta on huolehdittava huolellisesti, jolloin VR-lasit päässä ei törmätä esimerkiksi huonekaluihin. Kuntouttavien harjoitteiden kannalta fyysinen turvallisuus on niin ikään tärkeää ja kuntoutujalle kohdennetun palautteen avulla tulee varmistua, että liikkeet tai muut harjoitteet tehdään oikein ja kuntoutusta tai kuntoutumista edistävästi. Fyysisen turvallisuuden lisäksi on huomioitava, että kuntoutuja kokee olonsa turvalliseksi toimiessaan virtuaaliympäristössä – kuntoutus tapahtuu vuorovaikutuksessa ja siten on tärkeää huomioida myös sosiaalinen ja psyykkinen ulottuvuus. Kuntoutuja voi esimerkiksi uppoutua helposti virtuaaliympäristöön ja ulkopuolinen maailma ikään kuin unohtuu. Tällöin esimerkiksi avun pyytäminen tai jopa liian haastavasta tilanteesta poispääseminen voi olla vaikeaa.   Virtuaalikuntoutus innostaa ja haastaa Virtuaaliteknologian hyödyntämiseen kuntoutuksessa liittyy yhä useita epäselviä asioita ja haasteita. Eettisyys on kiistatta yksi tärkeimmistä, mikä näkyy erityisesti niiden erityisryhmien osalta, joiden on haastavaa ilmaista itseään. Tätä pohdittiin Virtuaalikuntoutusverkostot -hankkeessa mm. kehitysvammaisten kuntoutujien osalta, joilla voi olla haastavaa tuoda tuntemuksensa esille – näin kuntouttavasta kokemuksesta voi tulla jopa ahdistavaa ja siten kuntoutumista estävää. Kuntoutujan yksilöllinen tilanne ja toimintakyky tuleekin huomioida tarkoin suunniteltaessa virtuaaliteknologian hyödyntämistä kuntoutuksessa. Esimerkiksi lapsikuntoutujilla virtuaalilasien käytölle on perustellut käyttöaikarajoitukset ikään ja näköjärjestelmän kehitykseen liittyen. VR-lasien käyttöä suositellaankin tavallisesti yli 12-vuotiaille lapsille. Virtuaaliympäristöissä toimimisessa on paljon potentiaalia, ja käyttö on kuntoutuksen osalta tällä hetkellä vasta alussa. Koetut hyödyt liittyvät uudenlaiseen tapaan toimia, joka voi lisätä motivaatiota sekä tuoda iloa ja virkistystä kuntoutukseen. Virtuaaliteknologiaa voidaan myös hyödyntää kuntoutuksen vaikuttavuuden ja tehokkuuden arvioinnissa. Virtuaalikuntoutusverkostot-hankkeen aikana koettiin useita ahaa-elämyksiä ja virtuaaliteknologioiden nähdään jatkossa täydentävän perinteistä kuntoutusta. Ilves ja kumppanit (2022) toteavat kirjallisuuskatsauksessaan, että virtuaalitodellisuutta hyödyntävä kuntoutus on todettu joko vaikuttavammaksi tai yhtä vaikuttavaksi kuin tavanomainen kuntoutus (Ilves ym. 2022). Tutkimustietoa ja kokemuksia virtuaaliteknologian ja virtuaaliympäristöjen hyödyntämisestä kuntoutuksessa tarvitaan kuitenkin lisää. Erityisesti kuntouttavat ja yksilöllisesti sopeutettavat virtuaalisisällöt ovat tarpeen niin kuntoutujille ja kuin kuntouttajille. Verkostoyhteistyöllä vauhtia tekoälypohjaisten virtuaaliteknologioiden saavutettavuuteen kuntoutuksessa -hanke on OKM-rahoitteinen hanke, jonka tavoitteena on koota yhteen tekoälyn, virtuaaliteknologian, saavutettavuuden, kuntoutuksen ja hyvinvoinnin asiantuntijaryhmiä tuottamaan tekoälypohjaisen virtuaaliteknologian osaamista kuntoutuksen ammattilaisille ja kuntoutujille opiskelu-, työ- ja toimintakyvyn edistämiseen. Hankepartnerit ovat Tampereen ammattikorkeakoulu (TAMK), Metropolia Ammattikorkeakoulu, Satakunnan ammattikorkeakoulu (SAMK) ja Tampereen yliopisto. Kirjoittajat: Sanna Garam on fysioterapian lehtori Metropolia Ammattikorkeakoulussa. Hän toimii mm. hankkeissa, työterveyshuollon koulutuksessa sekä ohjaa opinnäytetöitä. Häntä kiinnostaa teknologian käyttäminen kuntoutumisen tukena. Tuija Laakso, sosionomikoulutuksen lehtori, YTM sosiaalityöntekijä, Ratkaisukeskeinen neuropsykiatrinen valmentaja. Sosiaalinen kuntoutuminen ja sosiaalisen toimintakyvyn tukeminen on ollut läsnä kaikessa kentällä tekemässäni ikäihmisten palveluissa, aikuissosiaalityössä ja työllisyyspalveluissa sekä lastensuojelussa. Sari Lintukorpi on fysioterapian lehtori SAMKissa. Kiinnostuksen kohteena on uusi teknologia ja sen hyödyntäminen kuntoutuksessa. Pekka Paalasmaa on yliopettaja Metropolia Ammattikorkeakoulussa. Häntä kiinnostaa kuntoutujan aseman vahvistuminen myös teknologiaa hyödyntävässä kuntoutumisessa. Hanna Samposalo työskentelee projektipäällikkönä Tampereen yliopistossa. Hän toimii useissa vuorovaikutteisen teknologin hankkeissa. Lähteet Ilves O, Korpi H, Honkanen S. Aartolahti, E. Robottien, virtuaalitodellisuuden ja lisätyn todellisuuden vaikuttavuus ja merkityksellisyys lääkinnällisessä kuntoutuksessa. Järjestelmälliset kirjallisuuskatsaukset. Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia, 2022. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/344398 Glegg S, Levac D. Barriers, Facilitators and Interventions to Support Virtual Reality Implementation in Rehabilitation: A Scoping Review. PM&R. 2018; 10 (11): 1237-1251.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30503231/ Hwang N-K, Shim S-H. Use of Virtual Reality Technology to Support the Home Modification Process: A Scoping Review. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2021; 18: 11096. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8583645/ van der Linde-van den Bora M,  Slondb F,  Liesdeka O, Suykera W, Weldama S. The use of virtual reality in patient education related to medical somatic treatment: A scoping review. Patient Education and Counseling. 2022; 105: 1828–1841. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073839912100793X?via%3Dihub

Tekoälypohjaista liikeanalyysia voi hyödyntää toimintakyvyn arvioinnissa

21.4.2023
Tom Thiel ja Anu Valtonen

Tekoälypohjainen liikkumisen analysoinnin teknologia tarjoaa lupaavia mahdollisuuksia objektiiviseen ja automaattisen toimintakyvyn arviointiin ja kuntoutustulosten seurantaan. Viime vuosien aikana konenäköön perustuvien ihmiskehon liikkeitä seuraavien mallien tarkkuus ja keveys ovat siirtyneet sellaiselle tasolle, että niitä voidaan käyttää kannettavilla tietokoneilla ja älypuhelimilla. Mallien pohjalta kehitettyjä sovelluksia voidaan jatkossa hyödyntää niin urheiluvalmennuksessa, kliinisessä työssä kuin tutkimuksessakin.   Tausta Metropolia osallistui OKM-rahoitteiseen Verkostoyhteistyöllä vauhtia tekoälypohjaisten virtuaaliteknologioiden saavutettavuuteen kuntoutuksessa -hankkeeseen, jossa etsittiin ja kehitettiin sovelluksia hyödyntäen uusia teknologioita.  Hankkeen tuotoksena Metropolia ammattikorkeakoulun asiantuntijat ja opiskelijat kehittivät yhteistyössä kaksi avoimen lähdekoodin tekoälypohjaista verkkosovellusta, joiden avulla voidaan: analysoida reaaliaikaisesti polven ja lantion asentoa yhden jalan kyykistysliikkeen aikana analysoida sivulta kuvatusta kävelyvideosta alaraajojen suurimpien nivelten kulmamuutoksia.   Asennon tunnistus ja seuranta Ihmisen asentoestimointi (pose estimation) voi kuvailla kyvykkyydeksi tunnistaa ja seurata kehon osia kuvista ja videoista (Zhang et al., 2020). Liikekaappausta on tehty heijastavien, kehoon kiinnitettävien, markkeripallojen avulla jo useita vuosikymmeniä, mutta asentojen ja liikkeiden tarkkaan seuraamiseen on tarvittu laboratorioympäristö, kalliit erikoislaitteet ja koulutettu henkilöstö. Laskentatehon kasvaminen ja konenäön kehittyminen ovat mahdollistaneet asentojen tunnistamisen yhä kevyemmillä välineillä. Markkeriton liikekaappaus, jossa kehon ihmiskehon tunnistaminen tapahtuu suoraan videokuvasta ilman kehon kiinnitettäviä mittalaitteita, perustuu syväopetettujen neuroverkkojen hyödyntämiseen. (Armitano-Lago et al., 2022). Neuroverkkojen opettamiseen on käytetty suuri määrä kuvia ihmisistä ja heidän kehon osista, jotka laskentamalli on oppinut tunnistamaan. Kuva 1 esittää markkeripohjaisen ja markkerittoman liikekaappauksen eroja. Erilaisia konenäköön perustuvia asennon tunnistus algoritmeja on ollut saatavilla jo vuosikymmenen. Vasta viime aikoina algoritmien nopeus, tarkkuus ja keveys on siirtynyt sellaiselle tasolle, että niitä voidaan hyödyntää tavanomaisilla laitteilla, kuten kannettavilla tietokoneilla ja älypuhelimilla. Raajojen asentojen ja liikkeiden lähes reaaliaikainen seuranta luo mahdollisuuden esimerkiksi objektiiviseen ja automaattisen toimintakyvyn arviointiin ja etäkuntoutukseen. (Cronin et al., 2023; Hellsten et al., 2021)   MediaPipe Pose Google Mediapipe on kokoelma avoimen lähdekoodin paketteja, jotka mahdollistavat konenäköön pohjautuvien sovellusten kehittämisen ohjelmointikielillä kuten Pythonilla tai JavaScriptillä. MediaPipea voidaan hyödyntää esimerkiksi viittomakielen tunnistamiseen, ilmeiden tunnistamiseen ja asennon tunnistamiseen (Mediapipe.io) Asentoestimointia MediaPipe Pose -paketissa on hyödynnetty kevyttä BlazePose -algoritmia (Bazarevsky et al., 2020). Se pystyy arvioimaan 33 kehon pisteen liikkeet yhdeltä henkilöltä, käytännössä mistä tahansa kuvasta tai videosta. Yhdistämällä pisteet toisiinsa, saadaan rakennettua henkilöstä kaksiulotteinen (2D) malli. Tämä malli on kehitetty erityisesti reaaliaikaista seurantaa varten ja sen tunnistuksen viive on vain muutamia kymmeniä millisekunteja. Laskentamallin tarkkuus on säädettävissä. Kevyemmillä asetuksilla mallin laskenta toimiin nopeammin, raskaammilla asetuksilla taas luotettavammin. Mediapipen laskentamalleja on pyritty hyödyntämään esimerkiksi reaaliaikaisessa kuntoiluliikkeiden seurannassa  (Chen et al., 2022), kaatumisen tunnistamisessa (Liu et al., 2022) sekä juoksun aika- ja matkamuuttujien mittaamisessa (Young et al., 2023)   Yhdellä kameralla toteutettu liikeanalyysi Kun ihmisen liikettä kuvataan yhdellä kameralla, pysytään siitä analysoimaan tasossa tapahtuvia liikkeitä. Videopohjaisen 2D-analyysin on todettu olevan hyväksyttävä tapa seurata ihmisen liikkeitä frontaalitasossa eli edestä kuvattuna (Schurr et al., 2017; Werner et al., 2019) ja sagittaalitasossa eli sivulta kuvattuna (Ota et al., 2020). Kiertoliikkeiden tulkinta sen sijaan on haastavaa eivätkä konenäköön perustuvat algoritmit ainakaan tällä hetkellä pysty mittaamaan kuvassa syvyyssunnassa tapahtuvia muutoksia luotettavasti. Tämän haasteen kiertämiseksi onkin kehitetty järjestelmiä, joissa useat synkronoidut ja kalibroidut videokamerat keräävät tietoa kolmiulotteiseen (3D) mallin luomiseksi. Vaikka näiden järjestelmien tarkkuus on todettu pääpiirteittäin luotettavaksi (Kanko et al., 2020; Lahkar et al., 2022), vaativat ne jälleen kalliita laitteita ja teknistä osaamista. Yhtä kameraa hyödyntävien 2D-mallien tarkkuudesta on tehty paljon tutkimusta (Wade et al., 2022). Mallien luotettavuutta on testattu valikoiduissa toimintakyvyn arviointiin liittyvissä testeissä, kuten yhden ja kahden jalan kyykistyksessä (Ota et al., 2020), hyppysuorituksissa, kävelyssä ja juoksussa (Ota et al., 2021; Young et al., 2023) ja vesijuoksun aikana (Cronin et al., 2019). Näillä testeillä on selkeitä käyttömahdollisuuksia toimintakyvyn arvioinnissa kuntoutuksessa. Esimerkiksi yhden jalan kyykistyksessä dynaaminen polven valgus voidaan tulkita epäsuotuisaksi liikemalliksi ja tunnistaa alaraajojen vammoihin liittyväksi riskitekijäksi (Mauntel et al., 2014; Räisänen et al., 2018). Toisaalta kävelystä tehtävä analyysi tuo monipuolisesti esiin mahdollisia liikkumisessa esiintyviä rajoitteita tai poikkeamia. Verkostoyhteistyöhankkeen sovellukset   Verkostohankkeen aikana Metropolian asiantuntijat ja opiskelijat kehittivät yhteistyössä kaksi erilaista JavaScript -sovellusta liiketietojen objektiivisen analysointiin. Tavoitteena oli saavuttaa sovelluksista ensimmäinen toimiva kehitysversio, jonka avulla teknologian toimintaa voitiin arvioida. Sovellusten toimintaan liittyvää pilotointia tehtiin kehitystiimin kesken. Kummankin sovelluksen MVP-toteutus (Minimum Viable Product) on siirretty verkkoon vapaasti saataville ja niiden käyttöönotto onnistuu ilman asennuksia. Sovellusten käyttöliittymät pyrittiin pitämään mahdollisimman yksinkertaisena siten, että jatkossa niistä on mahdollista jalostaa kevyitä ja käytännöllisiä työkaluja, jotka soveltuisivat niin kliinikoille, valmentajille kuin tutkijoillekin.   Yhden jalan kyykky -sovellus Ensimmäinen sovelluksista analysoi yhden jalan kyykistysliikettä ja siinä mahdollisesti tapahtuvaa polven sivuttaissuuntaista siirtymää ja lantion kallistuskulmaa. Liikkeeksi valittiin yhden jalan kyykky, koska se on riittävän yksinkertainen suorittaa ja polven linjauksen analysointi edestä katsottuna on suoraviivaista. Lisäksi liikkeen silmämääräistä havainnointia opetetaan Metropolian fysioterapian ja jalkaterapian tutkinto-ohjelmissa osana toimintakyvyn arviointia, joten sovelluksen ajateltiin lisäävän opiskelijoiden ymmärrystä tekoälypohjaisesta tiedonkeruusta ja analysoinnista. Käyttökohteita tälle sovellukselle ovat esimerkiksi etäkuntoutus, liikehallinnan seulonta ja kyykistysliikkeen harjoittelu biopalautteella. Polven valgus-liike tapahtuu kolmiulotteisesti ja siihen liittyy sekä polven sisäkiertoa että abduktiota. Toisaalta on todettu, että pelkkää polven sivuttaissiirtymästä (Kuva 1) mitattua dynaamista valguskulmaa voidaan käyttää luotettavana indikaattorina yhden jalan kyykistysliikkeessä (Mauntel et al., 2014; Oldfather et al., 2020). Niinpä sovellukseen polven frontaalitason kulma määritettiin lonkan ja nilkan nivelpisteiden väliin käyttämällä vektoreiden skalaarituloa (Kaava 1). Kaavaa voidaan käyttää esimerkiksi kolmen pisteen välisen kulman laskemiseen. Sovelluksen kehitys lähti liikkeelle kyykkysuorituksia sisältävien YouTube -videoiden analysoinnista. Tämän jälkeen kehitys jatkui Metropolian innovaatioprojektissa, jossa ohjelmistokehityksen opiskelijat rakensivat käyttöliittymän, tietokannan ja raportointityökalun. Opiskelijat Risto-Matti Leivo ja Samuel Ahjoniemi jatkoivat hankkeessa projektiassistentteina siirtäen sovelluksen kokeiluversion verkkoon kaikkien saataville osoitteeseen https://web-sls-test-tool.rahtiapp.fi FUNETin palvelimet tarjosivat tietoturvallisen ja luotettavan ratkaisun ohjelmistokontin säilytykseen. Sovelluksessa käyttöliittymästä voidaan valita mitattava polvi (vasen / oikea) ja sen jälkeen määritetään haluttu toistojen määrä. Itse mittauksen aikana 2D-malli skaalautuu henkilön koon mukaan ja antaa sekä visuaalisen että auditiivisen palautteen, kun kyykistyminen on riittävän syvä. Toistot lasketaan lonkkanivelen ja nilkkanivelen suhteellisen etäisyyden muutoksista. Mittauksen aikana suoritettujen toistojen määrä näkyy näytöllä. Raportoinnissa (Kuva 2) toistot on interpoloitu 101 (0–100) datapisteeseen. Toistoja voidaan tarkastella graafisesti raportilta ja verrata niiden yhdenmukaisuutta. Käyttöliittymän kautta suoritusta voi toistaa myös videotallenteena. Tietosuojasyistä tunnisteellinen videoaineisto tuhotaan session päätyttyä. Mallista tallennetut koordinaattitiedot sen sijaan säilyvät tietokannassa, ja ne voidaan tuoda CSV-muodossa tutkimuskäyttöä varten. Kokonaisuudessaan kyykkysovelluksen käyttö on tehty hyvin yksinkertaiseksi ja se mahdollistaa nopeat kokeilut. Käyttöliittymän ja raportoinnin jatkokehitystä tullaan tekemään asiantuntijapalautteen perusteella.   Kävelysovellus Toinen hankkeessa kehitetty sovellus pyrkii analysoimaan sivulta kuvatusta kävelystä alaraajojen suurimmat nivelkulmamuutokset ojennus- ja koukistussuunnassa.  Näitä tietoja voidaan hyödyntää esimerkiksi kävelyn aikaisten puolierojen arviointiin. Sovellus analysoi ennalta kuvattuja videoita. Se käy kuva kerrallaan läpi valikoidun videon, kerää talteen maamerkkien koordinaatit, tunnistaa niistä automaattisesti kävelysuunnan, laskee nivelten väliset kulmat, jaksottaa kulmamuutokset askelsykleihin ja tuottaa aineistosta raportin. Käsittely kestää tavanomaisella tietokoneella (i5-1145, 16 GB) noin kaksikymmentä sekuntia. Analysointi tehdään paikallisesti eli videota ei lähetä verkon yli. Tämä nopeuttaa sovelluksen toimintaa ja parantaa sen tietoturvaa. Analysoinnin nopeutta voidaan lisätä käyttämällä tietokonetta, jossa on erillinen grafiikkasuoritin. Sovellusta pääsee kokeilemaan osoitteessa https://s-gait.rahtiapp.fi/ Mielenkiintoinen vaihe sovelluksen kehityksessä liittyi askelsyklin automaattiseen tunnistukseen. Askelsykli mitataan kahden identtisen tapahtuman, esimerkiksi kantakosketuksen, väliltä. Sovelluksessa käytettiin askeltapahtumien määrittämiseen lonkka-, varvas- ja nilkkanivelten siirtymiä eteen-taakse suunnassa eli kuvakoordinaatiston x-akselilla. Tukivaiheen alku määritettiin hetkestä, jolloin lonkan ja kantapään etäisyys ovat maksimissa vartalon etupuolella. Tukivaiheen päättymien puolestaan määritettiin hetkestä, jolloin varpaiden ja lonkan pisteiden etäisyys ovat maksimissa vartalon takana. Tällaisen menetelmän on todettu tunnistavan kriittiset askellustapahtumat yhden ruudun tarkkuudella 94 % tapauksista. (Zeni et al., 2008) Sovellus analysoi molempien alaraajojen suurimpia nivelkulmia sagittaalitasossa. Mittausta varten polven kulma määritettiin samalla tavalla kuin kyykkysovelluksessa. Lonkan ja nilkan osalta kulmien määrittäminen oli haastavampaa, sillä MediaPipen -mallista puuttui oleellisia maamerkkejä tyypillisten kliinisten nivelkulmalaskelmien tekemiseksi. Nilkan ojennus ja koukistuskulmat määriteltiin vertaamalla sääriluun asentoa varpaiden ja kannan väliseen linjaan. Lonkan nivelkulma määriteltiin polven, lonkan ja hartian välille. Sovelluksen toimintaa pilotointiin eri ympäristöissä, eri laatuisilla videoilla, eri kävelynopeuksilla ja muutamilla eri koehenkilöillä. Pilotoinnin yhteydessä huomattiin, että mallia kannattaa ajaa sen raskaimmilla asetuksilla, koska se lisää huomattavasti maamerkkien tunnistamisen ja seurannan luotettavuutta. Toisaalta raskaampi laskentamalli ei hidasta juuri lainakan käsittelyaikaa. Pilotoinnin tuloksena voidaan todeta, että polven osalta sovelluksen mittausta voidaan pitää jokseenkin luotettavana ja tulokset eri kävelynopeuksilla ja ympäristöissä antavat kohtuullisen toistettavia arvoja. Vastaavaan tulokseen on päädytty myös toisessa tutkimuksessa, jossa MediaPipe -mallia on hyödynnetty juoksumatolla (Young et al., 2023). Lonkan osalta mittauksen tuottama käyrä on normaalin muotoista, mutta astelukemat poikkeavat huomattavasti kävelymatolla mitatuista normaaliarvoista (Fukuchi et al., 2018). Nilkan osalta mittaus niin ikään näyttää tyypillisen muotoiselta, mutta vaihteluväli on kaksinkertainen verrattuna normaaliin (Fukuchi et al., 2018). Jotta lonkan mittaus saataisiin luotettavammaksi, täytyisi alaselästä löytyä seurattava maamerkki. Nilkan epätarkkuuteen vaikuttaa puolestaan eniten se, että maamerkkien seuranta ei pysy vakaana. Toinen huomionarvoinen tekijä nilkan seurannassa on, että kannan ja varpaiden välille asetettava suora linja ei lähtökohtaisesti tunnista varpaiden ojentumista päätöstukivaiheessa. Parempi seurattava maamerkki kävelyn kannalta olisikin 2. metatarsaalipää.   Lopuksi Verkostohankkeessa kehitettiin kaksi sovellusta, jotka hyödynsivät avoimen MediaPipen Pose -mallia. Ensimmäinen sovelluksista mittasi polven dynaamista valgus-kulmaa. Toinen analysoi kävelyä sivulta. Pilotoinnin tuloksena todettiin, että polven dynaamisen valgus-kulman mittaus MediaPipen avulla on lupaava tapa seurata kyykistysliikkeen laatua ja antaa siitä objektiivista palautetta. Sen sijaan kävelyyn liittyen MediaPipen seurantatarkkuus ja maamerkkien sijainti eivät olleet optimaalisia. Tämä saattaa johtua siitä, että avoimen lähdekoodin mallit eivät ole alun perin suunniteltu biomekaniikkasovelluksiin, joten datasetit ja nivelkeskipisteiden sijainnit, joilla ne on koulutettu, ovat epätarkkoja ja antavat epäjohdonmukaisia tuloksia (Wade et al., 2022). Tästä huolimatta markkeritonta liikekaappausta voidaan pitää lupaavana teknologiana, jonka avulla pystytään jatkossa siirtämään mittauksia laboratorion ulkopuolelle. MediaPipen mallia onkin onnistuneesti hyödynnetty juoksussa aika- ja matkamuuttujien seurantaan hyvällä tarkkuudella (Young et al., 2023). Työ markkerittoman liikekaappauksen luotettavuuden ja tekoälypohjaisten liikeanalyysisovellusten kehittämisen parissa jatkuu Metropolian liikelaboratoriossa Kuntoutus- ja tutkiminen -osaamisalueen rahoittamana. Ensinnäkin vuoden 2023 aikana selvitetään tämän hankkeen sovelluksien taustalla toimivan BlazePose -algoritmin toistettavuutta ja luotettavuutta 3D-liikeanalyysijärjestelmää vasten. Toiseksi saksalainen Contemplas on kehittänyt nimenomaan kävelyyn ja juoksuun soveltuvan 2D-mallin, jonka suorituskykyä tullaan testaamaan. Kolmanneksi Hytke-hankkeeseen (https://hytke.metropolia.fi/) liittyen kyykkysovelluksen jatkokehitystä varten tullaan keräämään asiantuntijalausuntoja kliinikoilta, valmentajilta ja tutkijoilta. Jatkokehityksessä keskitytään sovellusten käyttöliittymien ja käytettävyyden parantamiseen.   Tekninen sanasto Termi Selite Konenäkö Automaattiseen kuvankäsittelyyn perustuva tietokoneohjelma, joka tulkitsee kuvavirtaa ja pyrkii tunnistamaan siitä itselleen tuttuja piirteitä, kuten esimerkiksi ihmiskehon, kasvot ja raajat. Käsittelyn aikana kuvavirta muutetaan numeeriseen muotoon, jota voidaan hyödyntää analyyseihin ja päätöksentekoon. Asentoestimointi Konenäköön pohjautuvat tekniikka, joka pyrkii ennustamaan ja seuraamaan ihmisen tai esineen asentoja ja sijaintia. Ihmisen asentoestimoinnissa konenäkömalli pyrkii yhdistämään eri osista (esim. käsistä ja jaloista) saatavia tietoja ja rakentamaan niistä yhtenäisen mallin. Markkeripohjainen liikekaappaus Ihmisen kehon liikkeiden objektiivista seurantaa ja tallentamista. Menetelmä perustuu heijastavien markkeripallojen seuraamiseen. Pallot on kiinnitetty ihon pintaan kaksipuoleisella teipillä.  Menetelmää käytetään niin biomekaaniseen mallintamiseen, mutta myös liikkeen tuottamiseen peli- ja elokuvahahmoille. Tuloksena saadaan kolmiulotteista tietoa kehon osien koordinaateista, joita voidaan hyödyntää asentojen tunnistamisessa ja liikkeen seuraamisessa. Markkeriton liikekaappaus Konenäköön pohjautuva menetelmä, jossa yhdestä tai useammasta videokuvasta tunnistetaan ihmishahmo ja seurataan sen liikkeitä objektiivisesti. MediaPipe Googlen julkaisema paketti avoimen lähdekoodin tekoälymalleja. MediaPipe helpottaa valmiiden tekoälymallien käyttöönottoa ja niiden intergrointia sovelluksiin. Paketti sisältää malleja mm.  kehon liikkeiden seurantaa tai tarkemmin jonkin kehon osan, kuten vaikkapa sormien nivelten tai silmien liikkeiden seurantaan. BlazePose BlazePose on Googlen kehittämä koko kehon asentojen tunnistusalgoritmi, joka pystyy havaitsemaan ihmisen kehosta 33 eri kohdan sijainnit kuvassa tai videossa. BlazePose on yksi osa MediaPipe -pakettia. Ohjelmistokontti Ohjelmistokontit ovat standardoitu tapa pakata ohjelmisto siten, että sitä voidaan siirtää paikasta toiseen ilman, että ohjelmistoa tarvitsee muokata. Koodi on usein riippuvainen erilaisista kirjastoista, lisäosista ja asetuksista. Konttiin pakattuna kaikki osat matkustavat käyttövalmiina.   FUNET Funet (Finnish University and Research Network) on Suomen korkeakoulujen, tutkimuksen ja opetuksen tietoverkko. Funetissa on noin 80 tutkimusorganisaatiota ja noin 370 000 käyttäjää. Se tarjoaa käyttäjilleen nopeat ja tietoturvalliset palvelut esimerkiksi tiedostojen ja ohjelmistojen säilytykseen.     Kirjoittajat: Tom Thiel, laboratorioinsinööri, Metropolia AMK Anu Valtonen, yliopettaja, Metropolia AMK   Lähteet Armitano-Lago, C., Willoughby, D., & Kiefer, A. W. (2022). A SWOT Analysis of Portable and Low-Cost Markerless Motion Capture Systems to Assess Lower-Limb Musculoskeletal Kinematics in Sport. Frontiers in Sports and Active Living, 3. Bazarevsky, V., Grishchenko, I., Raveendran, K., Zhu, T., Zhang, F., & Grundmann, M. (2020). BlazePose: On-device Real-time Body Pose tracking (arXiv:2006.10204). arXiv. Chen, K.-Y., Shin, J., Hasan, M. A. M., Liaw, J.-J., Yuichi, O., & Tomioka, Y. (2022). Fitness Movement Types and Completeness Detection Using a Transfer-Learning-Based Deep Neural Network. Sensors (Basel, Switzerland), 22(15), 5700. Cronin, N. J., Mansoubi, M., Hannink, E., Waller, B., & Dawes, H. (2023). Accuracy of a computer vision system for estimating biomechanical measures of body function in axial spondyloarthropathy patients and healthy subjects. Clinical Rehabilitation, 02692155221150133. Cronin, N. J., Rantalainen, T., Ahtiainen, J. P., Hynynen, E., & Waller, B. (2019). Markerless 2D kinematic analysis of underwater running: A deep learning approach. Journal of Biomechanics, 87, 75–82. Fukuchi, C. A., Fukuchi, R. K., & Duarte, M. (2018). A public dataset of overground and treadmill walking kinematics and kinetics in healthy individuals. PeerJ, 6, e4640. Hellsten, T., Karlsson, J., Shamsuzzaman, M., & Pulkkis, G. (2021). The Potential of Computer Vision-Based Marker-Less Human Motion Analysis for Rehabilitation. Rehabilitation Process and Outcome, 10, 11795727211022330. Kanko, R., Laende, E. K., Davis, E. M., Selbie, W. S., & Deluzio, K. J. (2020). Concurrent assessment of gait kinematics using marker-based and markerless motion capture [Preprint]. Bioengineering. Lahkar, B. K., Muller, A., Dumas, R., Reveret, L., & Robert, T. (2022). Accuracy of a markerless motion capture system in estimating upper extremity kinematics during boxing. Frontiers in Sports and Active Living, 4. Liu, W., Liu, X., Hu, Y., Shi, J., Chen, X., Zhao, J., Wang, S., & Hu, Q. (2022). Fall Detection for Shipboard Seafarers Based on Optimized BlazePose and LSTM. Sensors (Basel, Switzerland), 22(14), 5449. Mauntel, T. C., Frank, B. S., Begalle, R. L., Blackburn, J. T., & Padua, D. A. (2014). Kinematic differences between those with and without medial knee displacement during a single-leg squat. Journal of Applied Biomechanics, 30(6), 707–712. Oldfather, T., Zabala, M., Goodlett, M., & Murrah, W. (Hank). (2020). Knee Valgus Versus Knee Abduction Angle: Comparative Analysis of Medial Knee Collapse Definitions in Female Athletes. Journal of Biomechanical Engineering, 142(12). Ota, M., Tateuchi, H., Hashiguchi, T., & Ichihashi, N. (2021). Verification of validity of gait analysis systems during treadmill walking and running using human pose tracking algorithm. Gait & Posture, 85, 290–297. Ota, M., Tateuchi, H., Hashiguchi, T., Kato, T., Ogino, Y., Yamagata, M., & Ichihashi, N. (2020). Verification of reliability and validity of motion analysis systems during bilateral squat using human pose tracking algorithm. Gait & Posture, 80, 62–67. Räisänen, A. M., Pasanen, K., Krosshaug, T., Vasankari, T., Kannus, P., Heinonen, A., Kujala, U. M., Avela, J., Perttunen, J., & Parkkari, J. (2018). Association between frontal plane knee control and lower extremity injuries: A prospective study on young team sport athletes. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000311. Schurr, S. A., Marshall, A. N., Resch, J. E., & Saliba, S. A. (2017). TWO-DIMENSIONAL VIDEO ANALYSIS IS COMPARABLE TO 3D MOTION CAPTURE IN LOWER EXTREMITY MOVEMENT ASSESSMENT. International Journal of Sports Physical Therapy, 12(2), 163–172. Wade, L., Needham, L., McGuigan, P., & Bilzon, J. (2022). Applications and limitations of current markerless motion capture methods for clinical gait biomechanics. PeerJ, 10, e12995. Werner, D. M., Di Stasi, S., Lewis, C. L., & Barrios, J. A. (2019). Test-retest reliability and minimum detectable change for various frontal plane projection angles during dynamic tasks. Physical Therapy in Sport: Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 40, 169–176. Young, F., Mason, R., Morris, R., Stuart, S., & Godfrey, A. (2023). Internet-of-Things-Enabled Markerless Running Gait Assessment from a Single Smartphone Camera. Sensors, 23(2), Article 2. Zeni, J. A., Richards, J. G., & Higginson, J. S. (2008). Two simple methods for determining gait events during treadmill and overground walking using kinematic data. Gait & Posture, 27(4), 710–714. Zhang, F., Zhu, X., Dai, H., Ye, M., & Zhu, C. (2020). Distribution-Aware Coordinate Representation for Human Pose Estimation. 7093–7102.

Palvelukuvauksen kehittäminen kuntouttavassa hoitotyössä

8.2.2023
Jenni Jokio

Osaamisen rakentaminen yhdessä on tärkeä kehittämistavoite yhteiskunnassa. Hyvä palvelukokonaisuus kuntoutuksessa rakentuu yhteistyössä, jossa kuntoutuja on yhdenvertaisesti mukana kehittämässä palvelua. Kuntoutustoimintaa tulisikin tarkastella yhdessä ammattilaisten ja kuntoutujien kesken ja luoda yhteistä ymmärrystä kuntoutujan tarpeista. (Sipari & Mäkinen 2012: 6.) Palvelun kuvaaminen antaa palvelulle näkyvyyttä sekä tuo esiin tarvittavan asiantuntijuuden ja toisaalta myös palvelussa havaitut puutteet (Tarvainen 2019: 6–8). Palvelun kuvaamisen voidaan nähdä perustuvan yhteisen ymmärryksen muodostumiseen. Palvelu voidaan ja se tulisikin rakentaa yhteistyössä kuntoutujien ja ammattilaisten kesken. Tämä luo parhaan ymmärryksen palvelun tarpeesta ja arvosta. (Järvi & Lehtonen & Martinsuo & Tuominen & Valtamo 2015: 5.) Osallistava kehittäminen sitouttaa ja motivoi, muuttaa toimintatapoja ja ajatusmalleja sekä mahdollistaa uusien ideoiden syntymisen. Tilanteessa, jossa kaikilla on mahdollisuus osallistua ja oppia toisilta, tulee kehitykseen sitoutuminen vahvaksi. (Järvi & Lehtonen & Martinsuo & Tuominen & Valtamo 2015: 5.) Yhteistyössä rakennetun kuntoutuksen keinoin voidaan myös vammautuneiden osallisuutta ja voimaantumista yhteiskunnan jäseninä tukea (Mäkinen 2014: 61). Kuntoutujan toimijuuden edistyminen Asiakaslähtöisessä kuntoutuksessa tavoite on vahvistaa kuntoutujan roolia toimijana omassa elämässään sekä kuntoutumiseensa liittyvien tilanteiden aktiivisena osallistujana. Toimijuutta edistävä kuntoutus täydentää perinteistä toimintakykylähtöistä kuntoutusta ja toimijuus kuntoutustavoitteena ohjaa tarkastelemaan kuntoutumista osana kuntoutujan yksilöllistä elämänkulkua ja sosiaalista selviytymistä pelkän fyysisen tai henkisen toimintakyvyn sijaan. Toimijuus käsitteenä sisältää näin myös ihmisen toiminnan mahdollisuudet erilaisissa elämäntilanteissa. (Reunanen 2017: 5.) Kuntoutuksen rakenteisiin painottuvan näkökulman mukaan ihmisen toimijuutta voidaan tarkastella näiden vaikutuksen alla. Kuntoutus voidaan nähdä tällaiseksi sosiaaliseksi ja kulttuuriseksi rakenteeksi, jossa ihminen käyttää toimijuuttaan ja jossa rakenteen kautta ilmenee toimijuuden mahdollistavia ja estäviä tekijöitä. Toimijuuden mahdollistavilla kuntoutujalähtöisillä ratkaisuilla voidaan kuntoutuksessa edistää ihmisen yksilöllistä toimijuutta. (Pikkarainen 2020: 18–19.) Kuntoutuksen uuden ekologisen ja valtaistavan paradigman mukaan tärkeää on huomioida kuntoutuja myös osana ympäristö- ja vuorovaikutussuhteitaan. Kuntoutujan toimijarooli korostuu ja hän on tasavertainen jäsen kuntoutus- ja muissa verkostoissaan. Kuntoutus nähdään yksilön ja ympäristön välisenä muutosprosessina. (Karjalainen 2011: 20–21.) Moniammatillinen kuntoutus Kelan kuntoutuksen säädöspohjan mukaan kuntoutus tulee tapahtua ”hyvän kuntoutuskäytännön” mukaisesti. Tällä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyä kuntoutustoimintaa, joka perustuu erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen. Kuntoutujan tarpeiden ja tavoitteiden tulee olla kuntoutuksen lähtökohta. (Paltamaa & Karhula & Suomela-Markkanen & Autti-Rämö 2011: 225.) Moniammatillinen kuntoutus on osa hyviä kuntoutuskäytäntöjä. Moniammatillinen kuntoutus mahdollistaa kuntoutuksen asiakaslähtöisyyttä ja kokonaisvaltaisuutta. Siinä yhdistyvät kaikkien ammattilaisten tiedot ja osaaminen. Kuntouttava hoitotyö on moniammatillisessa kuntoutuksessa työnjakoon perustuva rooli, johon kohdistuu erilaisia tehtäviä ja odotuksia. Moniammatillisuudessa keskeistä on kuntoutujan aktiivinen rooli ja osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. (Jeglinsky & Kukkonen 2016: 393, 398.) Kirjoitus palvelukuvauksen kehittämisestä pohjautuu tutkimukselliseen kehittämistyöhön kuntoutuksen ylemmässä AMK-tutkinto-ohjelmassa. Kehittämistyön tarkoituksena oli kuntouttavan hoitotyön palvelukuvauksen kehittäminen moniammatillisessa laitoskuntoutuksessa kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi. Kehittämistyöhön osallistuivat kuntoutujat, ammattilaiset ja johto. Tutkimusaineisto kerättiin kuntoutujien yksilöllisellä teemahaastattelulla, ammattilaisille ja johdolle suunnatulla kyselylomaketutkimuksella ja kuntouttavan hoitotyön ammattilaisten ja palveluesimiehen yhteiskehittämistilaisuudessa. Kuntoutujan toimijuutta edistävät ja estävät tekijät Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan kuntoutujan toimijuutta edistävä kuntouttava hoitotyö kuntoutujien näkökulmasta käsittää yksilöllisten kuntoutumistavoitteiden asettamisen ja seuraamisen, kuntoutujan autonomian päätöksenteossa, yksilöllisen ja joustavan kuntoutusohjelman, mahdollisuuden puhua, tulla kuulluksi ja saada tukea tunteiden käsittelyssä. Kuntoutuksen tulee olla myös jatkuvaa ja etenevää laitoskuntoutusjakson ulkopuolella. Kuntouttavassa hoitotyössä läheiset tulee huomioida ja tiedonkulun tapahtua kuntoutujan suostumuksella. Toimijuutta edistävänä tekijänä olivat tulosten mukaan myös tiedonsaanti ja uusien asioiden kokeilemisen ja itsenäisen toiminnan tukemisen ja kannustuksen myötä kasvava pystyvyyden tunne. Tulosten mukaan kuntoutujan toimijuutta estää, jos kuntoutumisen tavoitteita ei onnistuta laatimaan, jos avun saanti osastolla kestää kohtuuttoman kauan, jos kotiasioita ei olla selvitetty, jos aikataulut kuntoutuksessa pettävät tai laitoksessa on ilmapiiri, jossa ei voi vapaasti ilmaista itseään tai yhteinen kieli puuttuu. Ammattilaisten näkökulmasta kuntoutujan toimijuutta edistävä kuntouttava hoitotyö sisältää onnistuneen moniammatillisen yhteistyön, jossa vastuut on selkeästi jaettu ja tiedonkulku toimii, henkilökunnan ammattitaidon, läheisten mahdollisuuden osallistua, yksilöllisen ja joustavan, kuntoutujan kanssa yhdessä suunnitellun kuntoutumisprosessin, kuntoutujan saaman tuen ja kuulluksi tulemisen, kuntoutujan osallisuuden ja autonomian vahvistumisen, luottamuksellisen ilmapiirin, kuntoutuslaitoksen ympäristötekijät ja kuntoutuksen jatkuvuuden eli kuntoutujan selviytymisen edistymisen myös omassa ympäristössään. Suurimpina toimijuutta estävinä tekijöinä tulosten mukaan olivat ongelmat tiedonkulussa ja yhteistyössä, kiire ja riittämättömät resurssit. Pitsa-palvelukuvaus Tutkimuksellisessa kehittämistyössä kuntouttavan hoitotyön toimijuutta edistävän palvelukuvauksen ydintekijöiden kuvaamiseen käytettiin Jorma Sipilän (2008) kehittämää pitsa-palvelukuvausta. Pitsa-palvelukuvauksessa palvelua tarkastellaan kolmella eri kehällä. Palvelun ydintekijöitä, peruselementtejä ja lisäosia. (Sipilä 2008: 80–81.) Pitsa-palvelukuvausta käytettiin tutkimuksellisessa kehittämistyössä yhteiskehittämisen menetelmänä kuvatessa, mistä tekijöistä kuntouttava hoitotyö muodostuu ja miten sitä toteutetaan kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi. Yhteiskehittämisryhmän ajattelun kimmokkeeksi tuotiin yhteenveto kuntoutujien teemahaastatteluista ja ammattilaisten kyselylomaketutkimuksesta kuntoutujan toimijuutta edistävistä ja estävistä tekijöistä. Näin kolmen eri aineistonkeruun menetelmällä saatiin yhdessä rakennettua moninäkökulmainen kuvaus kuntouttavan hoitotyön palvelukuvauksen ydintekijöistä moniammatillisessa laitoskuntoutuksessa kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi.   Tulosten mukaan kuntoutujan toimijuutta edistävän kuntouttavan hoitotyön palvelukuvauksen ydintekijät moniammatillisessa laitoskuntoutuksessa ovat moniammatillisuus, tavoitteellisuus, yksilöllisyys, kokonaisvaltaisuus ja laatu sekä verkostoyhteistyö. Työn peruselementit ovat voinnin seuranta, neuvonta, ohjaus ja opetus, avustaminen, kannustaminen, huomiointi, kuunteleminen, tukeminen, osallisuuden ja autonomian vahvistaminen ja yhteistyö kuntoutujan läheisten ja eri kuntoutustahojen kanssa. Peruselementit sisältävät myös osaamisalueet sekä erityisosaamisalueet liittyen aivovamma-, selkäydinvamma- ja hengityshalvauskuntoutujan kuntouttavan hoitotyön erityispiirteisiin. Kuntoutusosaston valttikortit eli asiat, jotka kuvaavat toimijuutta edistävää kuntouttavaa hoitotyötä, ovat hoitajien ammattitaito, hoitajien kokemus, hoitajien sitoutuminen ja motivaatio, kuntoutuksen jatkuvuus, luotettavuus, joustavuus, yksilöllisyys, huumori, kuntouttavan hoitotyön ympäristö ja ilmapiiri. Kirjoittaja Jenni Jokio, sairaanhoitaja (AMK), kuntoutuksen tutkinto-ohjelman (YAMK) opiskelija. Lähteet Jeglinsky, Ira & Kukkonen, Tarja 2016. Moniammatillinen yhteistyö kuntoutuksessa. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Ylinen, Aarne (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, 393–401. Järvi, Katriina & Lehtonen, Mikko & Martinsuo, Miia & Tuominen, Tiina & Valtamo, Jesse 2015. Palvelujen tuotteistamisen käsikirja, osallistavia menetelmiä palvelujen kehittämiseen. Aalto-yliopiston julkaisusarja. Karjalainen, Vappu 2011. Yksilöllistymiskehitys muuttaa kuntoutusta & mutta miten? Teoksessa Karjalainen, Vappu & Vilkkumaa, Ilpo (toim.). Kuntoutus kanssamme & ihmisen toimijuuden tukeminen. Bookwell Oy, 11–25. Mäkinen, Elisa 2014. Kokonaiskuva kuntoutujasta vahvistuu. Teoksessa Sipari, Salla & Mäkinen, Elisa & Paalasmaa, Pekka (toim.). Kuntoutettavasta kehittäjäkumppaniksi. Metropolia ammattikorkeakoulun julkaisusarja. Aatos artikkelit 13, 60–65. Paltamaa, Jaana & Karhula, Maarit & Suomela-Markkanen, Tiina & Autti-Rämö, Ilona (toim.). 2011. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Kelan tutkimusosasto. Helsinki. Pikkarainen, Aila 2020. Ikääntyneiden aikuisten toimijuus kuntoutuksessa. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto. Reunanen, Merja A. T. 2017. Toimijuus kuntoutuskokemusten kerronnassa ja fysioterapian kohtaamisissa. Väitöskirja. Lapin yliopisto. Sipari Salla & Mäkinen Elisa 2012. Yhdessä rakentuva kuntoutusosaaminen. Metropolia Ammattikorkeakoulun julkaisusarja. Aatos-artikkelit 6. Sipilä, Jorma 2008. Asiantuntijapalvelujen tuotteistaminen: suunnittelu ja toimintakansio. Helsinki: Infor.

Moniammatillisuudesta moniasiantuntijuuteen yhteistyöllä sekä erilaisten työkalujen avulla

1.2.2023
Jenni Hartikainen

Moniammatillisuus ja moniasiantuntijuus ovat tällä hetkellä kuntoutuksen kentällä paljon keskustelua herättäviä asioita. Kuntoutumisen onnistuminen pohjaa hyvin toimivaan tiimiin, mutta haluamme kuitenkin myös kuntoutujan vahvemmin mukaan omaan kuntoutumisen prosessiin. Tämä kirjoitus perustuu tutkimukselliseen kehittämistyöhön, jossa tarkoituksena oli kehittää moniasiantuntijuuteen perustuvaa tavoitteen asettelua. Moniammatillisuus tarkoittaa sitä, että jokainen jäsen toimii kuntoutujan parhaaksi ja edistää omalla osaamisellaan kuntoutumista. Moniammatillinen yhteistyö on ominainen tapa työskennellä kuntoutuksen kentällä. Yhteistyön muodostaa vähintään kahta eri ammattia edustavan henkilön työskentely saman prosessin äärellä. (Jeglinsky, Kukkonen & Melkas 2022.) Moniammatillisuudesta moniasiantuntijuuteen päästään, kun jokainen toimija ovat tasavertaisessa kumppanuussuhteessa. Toimijoilla tarkoitetaan ammattilaisia, kuntoutujaa ja omaisia, jotka ovat jokainen oman alansa asiantuntijoita. Tavoitteena yhteistyöllä on se, että jokainen saa yhteisen käsityksen tilanteesta, tavoitteista sekä suunnitelmasta. (Jeglinsky yms. 2022.) Toimiakseen yhteistyö vaatii kuitenkin hyviä vuorovaikutustaitoja, asiakaslähtöisyyttä, oman roolin muutosta ja tiedon kokoamisen mahdollisuuksia (Isoherranen, Rekola & Nurminen 2008: 35). Moniasiantuntijuuteen perustuvan tavoitteen asettelun lähtökohtia Tavoitteita kuntoutumiselle asetetaan tulosten mukaan monilta eri tahoilta. Tavoitteita nousee ongelmakeskeisesti maksajataholta, moniammatillinen työryhmä nostaa tavoitteita kokemusperäisesti ja todennäköisesti myös omaisilla on tietynlaisia odotuksia kuntoutumisen suhteen. Kysymystä herättääkin se, että mikä kuntoutujan itsensä rooli kuntoutusjaksolla ja tavoitteiden asettamisen prosessissa. Lähtökohtaisesti tuloksista kävi ilmi, että kuntoutumista suunnitellaan ilman kuntoutujaa ja se on pitkälti ammattilaisten toteuttamaa. Tähän asiaan kuitenkin esitettiin muutosehdotuksia, jotta toiminta olisi asiakaslähtöisempää. Kuntoutujat tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä olivat kehitysvammaisia ja esille nousi, ettei kuntoutujaa haluta tahattomasti kuormittaa. Henkilökunta toivoi, että tavoitteet olisi mahdollista keskustella moniammatillisesti ja pilkkoa pienempiin osiin, jotta kuntoutujalle muodostuu riittävä ymmärrys kuntoutumisen tavoitteista. Arkeen liittyvät tavoitteet nousivat esille ja todettiin, että tavoitteet ovat usein kaukana arjesta. Päivittäiseen arkeen liittyvät tavoitteet kuitenkin todennäköisesti tukisivat sekä kuntoutujaa että lähityötä kuntoutumisen prosessissa. Myös Karhula yms. (2022) tuovat esille, että tavoitteiden tulisi olla osa kuntoutujan arkea (Karhula, Sellman, Sipari & Ylisassi 2022: kuntoutuksen tavoitteet ja sisällön rakentuminen). Alkuperäiset laajat tavoitteet voitaisiin pilkkoa pienempiin osiin ja liitetään osaksi jokapäiväistä arkea. Jos tavoitteena on itsenäisen asumispaikan löytäminen, olisi tämän tavoitteen arviointi ja saavuttaminen helpompaa osatavoitteiden ja arvioinnin kautta. Esimerkiksi, jos konkreettisesti arjessa harjoitellaan pyykinpesua ja arvioidaan sen onnistumista. Karhula yms. (2022) muistuttavat teoksessaan, että kuntoutumisen tavoitteita, ei voida asettaa jokaiselle yksilölle samojen arvojen ja normien mukaan. Jokaisella yksilöllä on omat henkilökohtaiset tavoitteet, jotka sisällytetään jokapäiväiseen arkeen. (Karhula, Sellman, Sipari & Ylisassi 2022: kuntoutuksen tavoitteet ja sisällön rakentuminen.) Moniasiantuntijuuteen perustuvaa tavoitteen asettelua edistävät tekijät Yhteinen tavoitteen laadinta oli lähtökohtana moniasiantuntijuuteen perustuvassa tavoitteen asettelussa. Oikea-aikaiset ja realistiset tavoitteet tuovat tuloksellisuutta, tehokkuutta ja lisäävät kuntoutujan motivaatiota. Kuntoutujan itse tulisi olla mukana tavoitteiden laatimisessa ja ihannetilanteena olisi, että myös verkosto osallistuisi. Kuntoutujat itse nostivat tukitiimin yhtenä keinona, jossa tavoitteita voisi laatia. Erilaiset menetelmät nousivat keskeiseen rooliin tuloksien mukaan. Kommunikoinnin apuvälineitä ja erityisesti kuvia pidettiin tärkeinä välineinä tavoitteiden asettelussa. Kuvia oli käytetty apuvälineenä tavoitteiden pilkkomisessa ja keskustelun tukena. Moniammatillisella työryhmällä ja erilaisia ennakoivilla töillä esimerkiksi suunnittelupalavereilla koettiin olevan merkitystä kuntoutumisprosessiin. Myös kuntoutujat nostivat esille erityisasiantuntijoiden merkityksen. GAS- menetelmä nostettiin yhdeksi konkreettiseksi työkaluksi tavoitteiden asetteluun. Kansaneläkelaitoksen (2022) mukaan GAS-menetelmän avulla asetetaan yhdessä moniasiantuntijuuteen perustuen tavoitteet 5-portaisen asteikon avulla. Kansaneläkelaitos kuitenkin suosittaa, että jokainen, joka osallistuu GAS-tavoitteiden laadintaan, kävisi menetelmäkoulutuksen. (Kansaneläkelaitos 2022.) Myös tuloksista kävi ilmi, että menetelmän käyttöön kaivattaisiin koulutusta. Kirjoitus perustuu Jenni Hartikaisen tutkimukselliseen kehittämistyöhön Tavoitteiden asettelu kuntoutujan tarpeita vastaaviksi moniasiantuntijuuteen perustuen (Metropolia Ammattikorkeakoulu 2023). https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202301301807 Kirjoittaja Jenni Hartikainen, sosionomi (YAMK), kuntoutuksen tutkinto-ohjelma. Jenni on valmistunut sosionomiksi 2016 ja työskentelee tällä hetkellä uravalmentajana Katja Noponen Oy:ssä.   Lähteet: Isoherranen, Kaarina & Rekola, Leena & Nurminen, Raija 2008. Enemmän yhdessä – moniammatillinen yhteistyö. Helsinki, WSOY oppimateriaalit. Jeglinsky, Ira & Kukkonen, Tarja & Melkas, Susanna 2022. Moniammatillisuuden ja monialaisuuden käsitteistä teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa Kuntoutuminen (toim.). E-kirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Kansaneläkelaitos 2022. Kelan nettisivut, GAS-menetelmä. Karhula, Maarit & Sellman, Jaana & Sipari, Salla & Ylisassi, Hilkka 2022. Kuntoutuksen tavoitteet ja sisällön rakentuminen teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa kuntoutuminen (toim.). E-kirja. Helsinki: Kustannus Oy Duode