Rehablogi

Keväällä 2020 kuntoutuksen lähiterapioista siirryttiin nopealla aikataululla etäterapioiden toteutukseen koronaepidemian myötä. Tämä artikkeli on syntynyt kuntoutumisen ja kuntoutuksen asiantuntijoiden yhteisenä kirjoittamisena ja vuoropuheluna kokemuksista etäterapioihin siirtymisestä.   Etäkuntoutus käsittää laajasti kaikki sellaiset toimintatavat kuntoutuksessa, jossa kuntoutuja osallistuu kuntoutukseen tieto- ja viestintätekniikan välityksellä. Etäteknologia sisältää erilaisia välineitä vaihdellen puhelimista tabletteihin, tietokoneisiin ja virtuaalisiin sovelluksiin. (Salminen ym. 2016.) Tässä artikkelissa käsitellään kuntoutujan ja ammattilaisen kokemuksia tietokoneella ja etäkokous-sovellusten kautta toteutuneesta yksilöfysioterapiasta.   Mitä tarkoitti yhtäkkinen harppaus etäyhteyteen kuntoutujan näkökulmasta?   Keväällä koronaviruksen leviäminen pysäytti yhteiskunnassamme useita toimintoja. Kuntoutujan näkökulmasta yhtenä haasteena oli toimintakykyä edistävien terapiakäyntien keskeytyminen tai muuntuminen äkillisesti.  Kuntoutujalle tämä tarkoitti pikaista pohdintaa siitä, miten välttää toimintakyvyn heikentyminen ja millaisia mahdollisuuksia olisi jatkaa yhteistoimintaa terapeutin kanssa etäteknologiaa hyödyntäen. Ratkaisu terapian jatkamisesta etäkeinoin sysäsi ei pelkästään digiloikkaan vaan myös ”etäloikkaan” terapiassa.   ”Aluksi epäröin, koska ajattelin, että etäkuntoutus sopii ensisijaisesti kuntoutujille, jotka suoriutuvat harjoitteista ilman fyysistä apua. Itse tarvitsen vaikean liikuntarajoitteeni vuoksi huomattavaa apua fysioterapeutiltani terapiakäynneillä. Onneksi kuitenkin päädyin kokeilemaan etäkuntoutusta epäröinnistäni huolimatta.” (Kuntoutujan kokemus)   Myönteisiä puolia ja haasteita   Kuntoutujan näkökulmasta yksi etäterapian myönteisistä puolista liittyy ajankäyttöön. Kuntoutujalle tunnin terapiakäynnistä muodostuu helposti matkojen kera useamman tunnin projekti, joka on pois muista arjen askareista kuten opiskeluun jäävästä ajasta. Käytetty aika ei kuitenkaan ole keskeisin asia, vaan terapian hyöty toimintakykyyn arjessa. Kuntoutujan näkökulmasta aktiivinen harjoittelu terapeutin ohjauksessa mahdollistaa esimerkiksi opiskelua, aktivoi kotona päivittäisiin toimintoihin ja auttaa selviämään arjessa.   ”Kuntoutumiseni kannalta, harjoitteissa ei voi pitää pitkiä taukoja kuntoutustavoitteiden saavuttamiseksi ja nykyisen toimintakykyni ylläpitämiseksi. Itselläni tällä hetkellä tärkein tavoite on edistää toimintakykyä, joka mahdollistaa täysipäiväisen opiskelun ja harrastustoiminnan.” (Kuntoutujan näkökulma)   Hyvän kuntoutuskäytännön mukaisesti kuntoutujan ohjaus terapiatilanteessa riippuvat yksilön tavoitteista ja tarpeista (Paltamaa ym. 2011). Fyysistä apua tarvitsevan kuntoutujan etäterapian toteuttamista haastaa erityisesti se, miten terapia voi tuloksellisesti toteutua ilman osaavan terapeutin konkreettista läsnäoloa ja fyysistä ohjausta terapiatilanteessa.   ”Omalla kohdallani osittainen neliraajahalvaus aiheuttaa merkittäviä liikuntarajoitteita, jonka vuoksi tarvitsen kuntoutusharjoitteiden tekemisessä usein apuvälineitä ja auttavia käsiä. Esimerkiksi, spastisuus ja lihaskireydet vievät toistuvasti terävimmän kärjen suorituskyvystäni. Fysioterapeuttini kokeneet silmät ja erityisosaaminen ovat avaintekijöitä lieventämään spastisuutta ja lihaskireyksiä.” (Kuntoutujan näkökulma)   Etätoteutuksessa haastetta aiheutti kuntoutujan näkökulmasta myös se, miten korvata apu- ja harjoitusvälineet, jotka ovat käytettävissä fysioterapeutin vastaanotoilla toteutuvilla käynneillä. Etätoteutus ei kuntoutujan näkökulmasta korvaa läsnä toteutuvaa fysioterapiaa.   ”Etäterapia ei korvaa läsnätoteutuvaa terapiaa, jossa ammattilaisen taitavia käsiä ja kokenutta ohjausta voi hyödyntää paremmin! Niitä arvostan entistäkin enemmän, kun fysioterapiat voivat toteutua jälleen käynteinä fysioterapeuttini luona.” (Kuntoutujan näkökulma)  Toimiva terapiasuhde kantaa etänäkin   Etäterapiaan siirtymistä kuntoutujan näkökulmasta mahdollisti se, että heillä oli terapeutin kanssa pitkä terapiasuhde takana. Kuntoutuja ja terapeutti siis tunsivat hyvin entuudestaan ja he olivat yhdessä löytäneet toimivia tapoja toimintakykyisyyden edistämiseksi - tietäen jo, mikä kuntoutujan kohdalla toimii ja mikä ei. Ilman aiempaa tiivistä yhteistyötä ja tuttuja avustajia kuntoutujan mielestä etäterapia ei olisi välttämättä onnistunut.   ”Terapeutille on varmasti haasteellista neuvoa netin välityksellä avustajia ja toisaalta yrittää nähdä harjoitteiden toimivuutta. Taitava, kuntoutujan kehon tunteva fysioterapeutti on liikuntarajoitteisen henkilön arjen pelastusrengas. Tämän vuoksi katsoisin, että onnistuneen etäterapian edellytyksenä on se, että terapeutti tuntee kuntoutujansa riittävän hyvin.” (Kuntoutujan näkökulma)  Uutta osaamista avustajille, läheisille ja kuntoutujalle   Läheisten sitoutuminen avustamiseen ja motivoituminen osallistumaan etäterapiaan oli keskeistä. Läheisiltä ja avustajilta etäterapiaan osallistuminen avustajan roolissa vaatii ymmärrystä kuntoutuksesta, myös kehon rakenteiden (kuten luiden, lihasten ja nivelten) ja toiminnan tuntemuksesta on hyötyä.  Kuntoutujan näkökulmasta avustajien ja läheisten tiiviimpi mukana olo, ja terapeutin sanalliset ohjeet siitä, miten ja miksi valittuja harjoitteita tehdään, ovat tärkeitä uusia mahdollisuuksia etäterapiassa. Varsinaisen etäterapian lisäksi läheisten ja avustajien apua on tarvittu kuntoutujan kotiin sopivien, kuntoutusta tukevien apuvälineiden hankinnassa. ”Läheiseni ovat oppineet ammattilaiselta lihasharjoitteiden ohella spastisuutta vähentäviä liikkeitä ja niskan/kaulan alueen rentoutusharjoituksia. Ihan ensiyrittämällä kaikki näistä harjoitteista eivät ole menneet nappiin, mutta kehitys on ollut nousujohteista. Keskeistä on se, että läheiseni ovat olleet sitoutuneita oppimaan ja harjoittelemaan kanssani ja yhteistyössä terapeutin kanssa. Heidän avustuksellaan ja uusilla välineillä voin harjoitella kotona monipuolisemmin kuin aikaisemmin.” (Kuntoutujan näkökulma)   Kuntoutujan näkökulmasta etäterapiassa jokaisella on ollut uusia asioita opittavana. Kuntoutuja oppi miettimään vielä tarkemmin oman kehon tuntemuksia ja sitä, mikä milloinkin voisi auttaa parhaiten esimerkiksi spastisuuden ja lihaskireyksien lieventämiseen. Tämä vahvisti myös kuntoutujan ohjaavaa otetta avustajiin.   Mitä etäterapiaan siirtyminen merkitsi kuntoutuksen ammattilaiselle?   Korona-epidemian vaikutukset ovat olleet rajut ja moninaiset sekä kuntoutujille että ammattilaisille, yrityksille (Heiskanen ym. 31.8.2020; Heiskanen ym. 24.6.2020; Joutjärvi 2020) ja laajemmin yhteiskunnassa (Eduskunnan tulevaisuusvaliokunta 2020). Kuntoutustyöntekijän näkökulmasta digiloikka terapioiden toteutuksessa kevään -20 laajuudessa oli vaativa. Samalla loikka oli ammattitaitoa kehittävä. Etäterapioihin siirtymisen nopealla aikataululla mahdollisti ammattilaisten, kuntoutujien ja läheisten yhteistoiminta ja joustava sopeutuminen uuteen tilanteeseen. Etäterapia edisti uudenlaista ohjaustyöskentelyä kuntoutujien ja läheisten kanssa, mutta myös haastoi, osin estikin joidenkin kuntoutustavoitteiden suuntaista työskentelyä. Kuten kuntoutus yleensäkin, niin myös etäterapioiden tarkoituksenmukainen toteutus vaatii yksilölliset tarpeet ja tilanteen huomioivaa harkintaa (Salminen ym. 2016; Salminen ja Hiekkala 2019).   Oppimista ja muotoutuvaa yhteistoimintaa   Yhtenä keskeisenä asiana terapeutin näkökulmasta etäterapioiden toteuttamisessa oli läheisten ohjaus. Etäterapioiden toteuttaminen onnistuneesti vaati läheisten ja avustajien aktiivista osallistumista terapiatilanteeseen aikaisempaa enemmän. Tämän myötä etäterapia sekä haastoi että harjaannutti vuorovaikutusosaamista.   ”Kun ohjaus perustuu etätilanteessa pääosin vuorovaikutukseen puhumalla yhteisen tekemisen sijasta, niin myös valittuja menetelmiä, lähestymistapoja ja ratkaisuja tuli perusteltua aikaisempaa huolellisemmin ja tietoa kuntoutuksesta jaettua enemmän.” (Terapeutin näkökulma)   Terapeutin näkökulmasta etäterapian tärkeänä hyötynä on ollut kuntoutujan, läheisen ja terapeutin yhteisen ymmärryksen muotoutuminen kuntoutuksesta runsaan yhteisen keskustelun kautta. Tämä näkyi terapeutin näkökulmasta myös kuntoutujan ja lähipiirin motivaationa ja intensiivisenä otteena kuntoutumisesta. Osallistuminen mahdollisti oppimista. Parhaimmillaan etäterapia toteutui lapsen ja vanhemman tai kuntoutujan ja läheisen yhteistoiminnan ohjaamisena. Myös lasten vanhempia, jotka eivät olleet aikaisemmin syystä tai toisesta voineet osallistua lapsen terapiatilanteisiin, oli kotona toteutuvissa etäterapioissa aktiivisesti mukana.   ”Kaikki ovat myös iloinneet uudesta osaamisestaan, jota on kertynyt, kun kuntoutuja ja läheiset ovat ottaneet isomman roolin kuntoutuksen toteutumisesta. Kuntoutujat ovat saaneet uskoa omaan osaamiseensa ja läheiset ovat saaneet rohkeutta lähteä kokeilemaan. Läheiset ovat kuvanneet, että on tuntunut hyvältä oppia ja olla “oikeasti” tukena ja apuna läheisensä kuntoutuksessa. Myös ammattilaisena on ollut antoisaa huomata, miten läheiset ovat uudella tavalla mahdollistamassa kuntoutujan toimintakyvyn vahvistamista - tuntuu, että tätähän sen kuntoutuksen kuuluu parhaimmillaan ollakin.” (Terapeutin näkökulma)   Etäohjaus tavoitteita tukevan ja mieluisan toiminnan rakentamiseksi kuntoutujan kotiympäristössä voi toisinaan olla terapeutin näkökulmasta haastavaa ja parhaat tavat löytyivät yhdessä kokeillen ja kehitellen. Yhteistyötä lapsen päiväkotien ja koulujen henkilökunnan kanssa lapsen toimintakyvyn edistämiseksi ei aina voitu toteuttaa, mikä saattoi rajoittaa kuntoutuksen nivomista lapsen eri toimintaympäristöihin.   Nopea siirtyminen etäterapioihin oli monelle ammattilaiselle haastavaa, mutta sitä se oli myös monelle vanhemmalle, läheiselle tai muulle avustajalle, jotka joutuivat yllättäen toteuttamaan kenties hyvin vaativaakin harjoittelua ja kuntoutumista mahdollistavaa toimintaa. Varsinaisen kuntoutuksen toteutuksen lisäksi etäkuntoutuksessa hyödynnettävien digitaalisten laitteiden ja tekniikan käytön opettelu oli vaativaa joillekin kuntoutujille ja heidän perheilleen. Onneksi mahdollisuutena oli myös tietoturvallisuus huomioiden hyödyntää tekniikaltaan erilaisia ratkaisuja, jotka soveltuivat perheille. Tekniikka mahdollistaa kotoa käsin osallistumisen - mutta voiko se myös rajoittaa osallistumista kotiin?   Kuntoutuksen ammattilaisen mukaan nuorilla, joilla on esimerkiksi sosiaalisten tilanteiden pelkoa, etäterapia näyttäytyi toisaalta osallistumista helpottavana toteutusmuotona, toisaalta saattoi vahvistaa ei-toivottua välttämiskäyttäytymistä. Se, ettei tarvinnut lähteä liikkeelle omasta huoneestaan mahdollisti masentuneen ja / tai ahdistuneen nuoren kohdalla kontaktin säilymistä. Terapeutin näkökulmasta on oltava tarkkana siitä, ettei kuntoutujan elämä rajoitu vain kodin sisään, jos kaikki vuorovaikutus tapahtuukin etäyhteyksin kotoa poistumatta. Etäterapian toteuttaminen vaatiikin ammattilaiselta tarkkuutta siihen, mikä on juuri kyseisen kuntoutujan kohdalla toimiva toteutusmuoto tavoitteiden saavuttamiseksi ja voimavarojen edistämiseksi.  Ennakoinnista apua etäterapian toteutukseen   Kuntoutujien, läheisten ja ammattilaisen valmistautuminen ennen etäterapian toteuttamista auttoi orientoitumaan terapiatilanteeseen. Terapeutin näkökulmasta toimiva ratkaisu oli esimeriksi sopimus siitä, että kuntoutuja ilmoittaa edellisenä päivänä mihin asiaan hän toivoo huomion seuraavalla ohjauskerralla kohdentuvan. Tämä helpotti terapiakerran suunnittelua ennakkoon niin, että terapia edistää kuntoutukselle asetettuja kuntoutujan omien tavoitteiden saavuttamista ja vastaa kuntoutujan senhetkiseen tarpeeseen.   ”Kuntoutujalle ennakointi mahdollisti sitä, että hän itse oppi arvioimaan ja kuuntelemaan tarpeitaan sekä ottamaan oman kuntoutuksensa haltuun niin, että voimme aidosti puhua kuntoutuskumppanuudesta. Hän on oppinut itse pohtimaan mahdollisia sopivia lähestymistapoja ja voimme niistä keskustella yhdessä. Myös hänen lähipiirinsä on ollut aktiivinen ja saanut saman mahdollisuuden kehittyä kuntoutujan tukiverkkona.” (Terapeutin näkökulma)   Ruutu välittää ja mahdollistaa - mutta ei kaikkea   Terapioiden toteutus on mahdollistunut kevään jälkeen myös lähiterapioina. Lähiterapioihin palatessa on huomattu, ettei tietokoneen ruudun välityksellä ole kuitenkaan välittynyt kaikki tieto kuntoutujan tilanteesta ja tarpeista. Merkittävää onkin tunnistaa ne tilanteet, oireet ja merkit, jolloin kuntoutujan tapaaminen lähikontaktissa ja tarkempi tutkiminen ovat tarpeen (Turolla ym. 2020).   ”Lähikontaktissa on huomattu tarkennettavia asioita ja herätty pohtimaan kysymyksiä, joihin huomiota ei ole kiinnitetty etäyhteydellä.” (Terapeutin näkökulma)  Syvenevää ja esille nousevaa osaamista   Kuntoutuksen ammattilaisen näkökulmasta etäterapian toteutuksessa yllättävää oli oman osaamisen syveneminen ja uudenlainen näkyväksi tekeminen. Yhteisen ymmärryksen rakentaminen vuorovaikutuksessa ruudun kautta vaati omien ajatusten sanoittamista ja samalla avasi terapeutillekin uusia näkymiä ja syvyyksiä terapiaosaamiseen. Vastavuoroisen vuorovaikutuksen rakentaminen digitaalisesti vaati tietoisuutta omasta kehon kielestä, esimerkiksi myötäilyä omilla liikkeillä, ilmeillä ja eleillä (Turolla ym. 2020).  Tällöin myös sanaton vuorovaikutus ja empatia välittyvät kuntoutujalle ja läheiselle rakentaen vuorovaikutusta ja yhteistoimintaa.   Tulevaisuudessa tarpeen mukaan yhdistellen ja yhdessä kehittäen   Teknologia sulautuu yhä enemmän kaikkeen kanssakäymiseen ja arkiseen toimintaan, niin myös kuntoutukseen. Teknologian tietoturvallisuuden on kiinnitettävä erityistä huomiota etäkuntoutuksen käyttöönotossa (Naamanka 2016; Hirvonen ym. 2019). Etäteknologian käyttöönotto ja etäterapioiden toteutus vaativat soveltuvia, asianmukaisia välineitä ja asiakaskohtaista harkintaa (Salminen ja Hiekkala 2019; Heiskanen ym. 31.8.2020), mutta myös osaamista, joustavuutta ja rohkeutta uuden kokeilemiseen - sekä kuntoutujilta, läheisiltä että ammattilaisilta (Salminen ja Hiekkala 2019).   Kuntoutujien ja ammattilaisten mukaan jatkossa lähi- ja etäterapioiden yhdistely tarpeen mukaan on mahdollista joustavammin, kun harppauksen etäyhteyteen on kerran tehnyt. Yhdessä kuntoutujien ja läheisten kanssa räätälöidyt kombinaatiot lähi- ja etäterapioista voivat mahdollistaa uudella tavalla kuntoutujan ja lähiympäristön tarpeisiin vastaamista ja tavoitteiden saavuttamista.  Mahdollisuuksia on paljon ja parhaimmillaan näitä mahdollisuuksia tutkitaan ja kehitetään yhdessä.  Tutkimuskumppanuudessa, jossa osallistuminen mahdollistuu kaikille asianosaisille, hyödynnetään ja yhdistellään kuntoutuksen ammattilaisten, kuntoutujien, läheisten sekä tutkijoiden ja kehittäjien kokemuksia ja osaamista (Lehtonen ym. 2020). Ties millaisia osaamisloikkia mahdollistuukaan, kun harppaus tehdään yhdessä harkiten ja kehittäen.   Osallistuvan tutkimuskumppanuuden mallia kuntoutuksen soveltavan tutkimus- ja kehittämistoiminnassa kehitetään REcoRDI-hankkeessa Metropolia AMK:n kehittämisen kärkenä. REcoRDI (Platform ecosystem for strengthening of RDI activities in multidisciplinary rehabilitation) on Jyväskylän ammattikorkeakoulun ja Metropolia Ammattikorkeakoulun yhteistyönä toteutettava hanke (2019–2022), jota rahoittaa Opetus- ja kulttuuriministeriö.       Kirjoittajat Sara Väisänen, tradenomiopiskelija, Invalidiliiton kokemustoimija Tarja Ranta, fysioterapeutti YAMK, Terapia-Myyrä Nea Vänskä, lehtori, Metropolia Ammattikorkeakoulu, REcoRDI-hankkeen tutkija       Lähteet Eduskunnan tulevaisuusvaliokunta. Koronapandemian hyvät ja huonot seuraukset lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Helsinki, 1/2020.   Heiskanen T, Salminen A-L. Koronakriisi vaikutti yksilöterapioiden toteutukseen. Kela, tutkimusblogi 24.6.2020.   Heiskanen T, Rinne H, Salminen A-L. Koronakriisin aikana kuntoutus keskeytyi monesta syystä. Kela, tutkimusblogi 31.8.2020.   Hirvonen M, Laanala R, Paavola R. Tietoturvallisuuteen liittyviä suosituksia. Teoksessa: Salminen A-L, Hiekkala S. (toim.) Kokemuksia etäkuntoutuksesta. Kelan etäkuntoutushankkeen tuloksia. Helsinki, Kela 2019: 286-288.   Joutjärvi M. Koronan vaikutusta: Moni kuntoutusalan ammattilainen siirrettiin eri tehtäviin tai lomautettiin. Tehy-lehti 07.05.2020.   Lehtonen K, Vänskä N, Sipari S, Harra T, Helenius S. Osallistuva tutkimuskumppanuus kuntoutuksen soveltavassa tutkimuksessa. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus. Kuntoutus 2020;43(3):6-19. Naamanka J. Teknologia ja turvallisuus etäkuntoutuksessa. Teoksessa: Salminen A-L, Hiekkala S, Stenberg JH. (toim). Etäkuntoutus. Helsinki, Kela 2016: 27-49. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki, Kela 2011.   Salminen A-L ym. Etäkuntoutuksen ja siihen läheisesti liittyvien termien määrittelyä. Teoksessa: Salminen A-L, Hiekkala S, Stenberg JH. (toim). Etäkuntoutus. Helsinki, Kela 2016: 11-18.   Salminen A-L, Hiekkala S. Suositukset etäkuntoutukseen. Teoksessa: Salminen A-L, Hiekkala S. (toim.) Kokemuksia etäkuntoutuksesta. Kelan etäkuntoutushankkeen tuloksia. Helsinki, Kela 2019: 289-293.   Turolla A, Rossettini G, Viceconti A, Palese A, Geri T. Musculoskeletal Physical Therapy During the COVID-19 Pandemic: Is Telerehabilitation the Answer? Physical Therapy 2020;100(8):1260–1264.