Ikääntyneen oikeus määrätä omasta elämästään

Ikääntyneet asettuvat usein sairaalassa hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden kohteeksi. Kuntoutuksen nykyparadigma korostaa kuitenkin asiakkaan aktiivista roolia kuntoutustoiminnan keskiössä. Iäkkäiden asiakkaiden passivoitumista ja toimintakyvyn laskua sairaalassa voidaan ennaltaehkäistä kehittämällä ikääntyneiden omatoimisuutta vahvistavia kuntoutuskäytäntöjä. Omatoimisuuden vahvistuminen edistää myös varhaista kotiutumista sairaalasta. Ikääntyneiden osuus Suomen väestöstä on voimakkaassa kasvussa. Tämän myötä ikääntyneiden toimintakykyisyyden säilymisen ja mahdollisimman pitkään kotona asumisen merkitys korostuu koko ajan enemmän. (Jansson & Granö & Janhunen & Pikkarainen 2022: 190.) Väestömme ikääntyessä on tunnistettu tarve kehittää kuntoutuspalveluita tukemaan ikääntyneiden toimintakykyisyyden säilymistä ja yhteiskunnan toimintaan osallistumista mahdollisimman pitkään. Erityisen tärkeinä kehittämisen kohteina nähdään ennaltaehkäisevät toimet ja ikääntyneiden itsenäisen arjen säilymisen tukeminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2020: 21.)   Ikääntynyt asiakas lyhytaikaisessa sairaalahoidossa Espoon sairaalan päivystysosastolla annetaan lyhytaikaista sairaalahoitoa akuuttigeriatrisille potilaille (Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue). Yleisimpiä syitä ikääntyneiden sairaalahoitoon hakeutumiselle ovat muun muassa kaatumiset, sekavuus, kotona pärjäämättömyys ja äkillinen hengenahdistus. Syyksi näiden taustalla paljastuu usein sydän- ja verisuonisairaus tai infektiotauti. (Tilvis 2016.) Päivystysosastolta asiakkaat pyritään kotiuttamaan varhaisessa vaiheessa, heti akuutin tilanteen väistyttyä. Sairaalahoitoon päätyminen on suuri riski ikääntyneen toimintakykyisyydelle. Päivystysosastolla on havaittu ikääntyneiden taipumus nopeaan passivoitumiseen ja laitostumiseen sairaalaympäristössä. Sairaalassa asiakkaista myös puhutaan potilaina, mikä varmasti osaltaan vaikuttaa siihen, kuinka asiakkaat mieltävät roolinsa passiivisena hoidon ja kuntoutuksen kohteena.   Ikääntyneen kuntoutus sairaalassa Kuntoutuksen tarve ilmenee erityisesti silloin, kun ikääntyneen hyvinvointi on tavalla tai toisella vaarantunut, esimerkiksi akuutin sairastumisen vuoksi (Jansson ym. 2022: 190). Ikääntyneen kuntoutus tuleekin pyrkiä käynnistämään mahdollisimman nopeasti sairaalajakson alussa. Espoon sairaalassa hoidon ja kuntoutuksen periaatteena on asiakkaiden omatoimisuuden tukeminen. Asiakkaita kannustetaan aktiivisuuteen ja tekemään mahdollisimman paljon asioita itse. (Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue.) Kuntoutuksen ei tulisi olla sarja erillisiä asiakkaaseen kohdistettuja toimenpiteitä, vaan yhdessä ammattilaisten kanssa suunniteltu, asiakkaan arkeen sidottua toimintaa ja harjoittelua sisältävä harkittu kokonaisuus. Asiakkaalla itsellään on suurin vastuu kuntoutumisen prosessissa. (Autti-Rämö & Mikkelsson & Lappalainen 2022: 60–68.) Näiden lähtökohtien ympärille kuntoutuksen tulisi rakentua myös sairaalassa.   Omatoimisuutta vahvistavat kuntoutuskäytännöt Ikääntyneen omatoimisuutta vahvistamalla voidaan edistää varhaista kotiutumista sairaalasta eli paluuta tuttuun ympäristöön ja tuttuihin rutiineihin. Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten perusteella ikääntyneen omatoimisuutta voidaan päivystysosastolla vahvistaa monenlaisilla uusilla kuntoutuskäytännöillä. Omatoimisuutta vahvistavia kuntoutuskäytäntöjä ja tekijöitä on tulosten mukaan kotiutumisen suunnittelu hoitojakson alusta alkaen, asiakkaan myönteinen asenne sekä omaisten osallistuminen koko prosessin läpi. Näiden lisäksi myönteinen vuorovaikutus ammattilaisten kanssa sekä asiakkaan mielipiteiden kysyminen ja huomioiminen aina kuntoutuksen suunnittelusta kotiutumisen järjestämiseen asti vahvistavat omatoimisuutta.   Kuntoutuksen suunnittelu hoitojakson alussa Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan kuntoutuksen suunnitteluvaiheessa on tärkeää selvittää asiakkaan yksilöllinen toimintakyky ja se, missä asioissa hän normaalissa arjessaan suoriutuu omatoimisesti. Tämän jälkeen asiakkaan omatoimisuutta voidaan vahvistaa asettamalla kuntoutumiselle ajankohtaiset tavoitteet asiakkaan johdolla. Asiakkaan on hyvä itse sanoittaa tavoitteensa, kirjoittaa se itselleen ylös ja jättää näkyville koko hoitojakson ajaksi. Lisäksi tavoite tulee tarpeen mukaan pilkkoa osa- tai päivätavoitteisiin. Kuntoutuksen sisällön ja aikataulun suunnittelu asiakkaan ja ammattilaisen välisessä yhteistyössä edistää asiakkaan aktiivista roolia, kuntoutukseen sitoutumista ja omatoimisuutta.   Ikääntynyttä aktivoiva kuntoutus sairaalassa Tulosten mukaan kuntoutuksen nopea käynnistyminen, yksilöllisesti suunniteltu sisältö sekä omatoimisen ja ohjatun harjoittelun linkittyminen arjen askareisiin vahvistavat ikääntyneen omatoimisutta kuntoutuksen toteutusvaiheessa. Lisäksi hyödyllisenä tekijänä nähtiin sekä asiakkaiden että ammattilaisten näkökulmasta aktivoiva ja virikkeellinen ympäristö, joka vähentää vuoteessa vietettyä passiivista aikaa sairaalassa. Tulevaisuuden kuntoutuskäytäntöjä voisi lisäksi kehittää uudistamalla lääkärin kiertokäytäntöä osastolla niin, että liikuntakykyiset asiakkaat voivat saapua tapaamaan lääkäriä tämän vastaanottohuoneeseen, mikä lisää fyysisen aktiivisuuden lisäksi vastuunottoa omasta hoidosta. Moniammatillista työskentelyä edistävät kirjaamiskäytännöt vaikuttavat myös olevan ikuinen kehittämisen kohde.   Kotiutumisen järjestäminen yhteistyössä Sairaalasta kotiutumisvaiheessa tulee tulosten perusteella huomioida ikääntyneen yksilöllinen toimintakyky yhä huolellisemmin, jotta asiakasta ei esimerkiksi kotiuteta liian vaatimattomassa toimintakyvyssä. Kotiutusvaiheessa omatoimisuutta vahvistaa asiakkaan osallistuminen ajankohdan ja hoidettavien asioiden suunnitteluun. Verkoston yhteistyö on tärkeää ja edellyttää sujuvaa tiedonkulkua asiakkaan, omaisten ja ammattilaisten välillä. Tarvittavien apuvälineiden ja kotipalveluiden järjestäminen edesauttaa ikääntyneen varhaista kotiutumista sairaalasta. Lisäksi osaston oma kotiutustiimi, kotiutuspassi, koekotiutus ja moniammatillinen kotikäynti osastolta käsin voisivat olla tulevaisuudessa kuntoutuskäytäntöjä, joilla ikääntyneiden asiakkaiden omatoimisuuden vahvistumiseen ja varhaiseen kotiutumiseen voidaan päivystysosastolla vaikuttaa.   Kirjoitus perustuu Siiri Laineen kuntoutuksen (YAMK) -opinnäytetyöhön Ikääntyneen omatoimisuutta vahvistavat kuntoutuskäytännöt päivystysosastolla varhaisen kotiutumisen edistäjänä (Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2023), joka on saatavana Theseuksesta. Tutkimuksellisen kehittämistyön tavoitteena oli ikääntyneiden varhaisten kotiutumisten edistyminen.   Kirjoittaja: Siiri Laine, fysioterapeutti (YAMK), kuntoutuksen tutkinto-ohjelma. Siiri on valmistunut fysioterapeutiksi vuonna 2017 ja työskentelee tällä hetkellä HR-koordinaattorina Suomen Seniorihoivassa. Lähteet: Autti-Rämö, Ilona & Mikkelsson, Marja & Lappalainen, Tiina 2022. Kuntoutumisen prosessi. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Ylinen, Aarne (toim.). Kuntoutuminen. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim. 53–72. Jansson, Anu & Granö, Sirpa & Janhunen, Eija & Pikkarainen, Aila 2022. Ikääntyneiden kuntoutuminen. Teoksessa Autti-Rämö, Ilona & Salminen, Anna-Liisa & Rajavaara, Marketta & Melkas, Susanna (toim.). Kuntoutuminen. 2. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim. 189–203. Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue. Espoon sairaala. Päivystysosasto. Viitattu 19.11.2023. Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2020. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:29. Tilvis, Reijo 2016. Akuutisti sairastunut vanhus. Teoksessa Tilvis, Reijo & Pitkälä, Kaisu & Strandberg, Timo & Sulkava, Raimo & Viitanen, Matti (toim.). Geriatria. E-kirja. Helsinki: Duodecim.

Kuntoutuksen paradigman muutoksen myötä yksilökeskeisyys ja kuntoutujan huomioiminen oman elämänsä asiantuntijana on kuntoutuksen keskiössä. Kuntoutujan aktiivinen toimijuus, vaikuttaminen ja valintojen tekeminen kuntoutusprosessissaan edistää kuntoutujan toimijuutta omassa arjessa ja toimintaympäristössä. Kuntoutusprosessin ja kuntoutumisen prosessin sulautuminen saumattomaksi yhteistoiminnaksi kuntoutujan, kuntoutustyöntekijöiden, läheisten ja tarpeellisten toimijoiden kesken luo edellytykset vaikuttavalle kuntoutukselle. Kuntoutusprosessi voidaan nähdä tavoitteellisena muutos- ja oppimisprosessina.  Kuntoutujalle merkitykselliset tavoitteet pyrkivät aikaansaamaan muutosta kuntoutujan arjessa.  Muutokseen motivoitumiseen liittyy kuntoutujan halukkuus ja valmius oman tilanteen muuttamiseksi. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016.) Toimijuus on ymmärrettävissä viitekehyksenä, jonka avulla on mahdollista ymmärtää ja analysoida ihmisten arkea ja elämäntilanteita sekä asemaa ja vuorovaikutusta suhteessa palvelujärjestelmiin. Toimijuus toteutuu suhteessa toisiin ihmisiin. Vuorovaikutuksellisuus toimijuutta tarkastellessa on nähtävä yhtenä tarkastelun kohteena. Toimijuuden kautta voidaan ymmärtää ja tulkita palvelujärjestelmää, sen toimintakäytäntöjä, menetelmiä tai vaikka siinä käytettäviä digitaalisia tai teknologisia ratkaisuja. (Jyrkämä 2008: 196–197.) Teknologiaa hyödynnetään kuntoutuksessa laaja-alaisesti. Informaatio- ja kommunikaatioteknologia (puhelimet, tietokoneet, tabletit) sekä kuntoutuksessa käytettävä teknologia, robotiikka, virtuaalitodellisuuden ratkaisut sekä hyvinvointi- ja terveysteknologia ovat yleisesti kuntoutuksessa käytössä.  (Brouns ym. 2019: 666.) Neurologiseen kuntoutukseen ohjautuu yhä enemmän kognitiivisista oireista kärsiviä potilaita, ja nuorten aivoverenkiertohäiriöpotilaiden määrä on lisääntynyt. (Laaksonen & Tikkanen & Lindholm & Müller 2022: 795.) Etenkin nuoremmat kuntoutujat ja kuntoutujat tulevaisuudessa odottavat kuntoutuspalveluiden olevan joustavia ja digitalisoituja (Gustavsson ym. 2020:228). Kuntoutustarpeen kasvuun vastaamiseksi tulevaisuudessa teknologian käytön lisääminen voi olla potentiaalinen ratkaisu (Brouns 2018:2). Teknologia toimijuutta edistämässä   Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten mukaan kuntoutusprosessissa hyödynnetään laaja-alaisesti informaatio-, kuntoutus-, hyvinvointi- ja terveysteknologiaa kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi kuntoutusprosessissa. Kuntoutusprosessissa hyödynnetään tulosten mukaan informaatioteknologiaa (puhelimet, tietokoneet, tabletit) tiedon välittymiseksi, kuntoutumiseen motivoitumiseksi ja taitojen edistymiseksi.  Potilastietojärjestelmän viestintäsovellukset mahdollistavat tulosten mukaan informaation jakamista ja vuorovaikutusta ammattilaisten ja kuntoutujien välillä. Sairastumisen myötä teknologian hyödyntämisessä voi olla rajoitteita. Haasteista huolimatta teknologia mahdollistaa tiedon saamista, yhteydenpitoa ja ajan seuraamista ja kehityksen mukana pysymistä.  Digitaaliset hoitopolut ja etäyhteydet mahdollistavat tulosten mukaan kuntoutuksen ja vertaistuen parempaa saavutettavuutta, yhteydenpitoa kuntoutujan ja läheisten kanssa sekä yhteistyötä ammattilaisten välillä. Toimintakyvyn arvioinnissa, kuntoutuksen suunnittelussa ja kuntoutumisen edistymisen seurannassa käytettävä teknologia edistää tulosten mukaan kuntoutukseen motivoitumista. Kuntoutusteknologiaa ja robotiikkaa hyödynnetään tulosten mukaan fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn edistymiseksi ja motivaation lisääntymiseksi. Tulosten mukaan kuntoutujien itsenäistä työskentelyä tuetaan digitaalisilla hoitopoluilla, videoinnilla, valokuvauksella sekä puhelinsovellusten ja hyvinvointiteknologian tuottamalla informaatiolla. Teknologian hyödyntämistä edistäviä tekijöitä Tulosten mukaan kuntoutujien toimijuutta edistäviä tekijöitä kuntoutujien näkemysten mukaan ovat tarkoituksen mukaisuus, vaikuttamisen mahdollisuus teknologian käyttöön ja mahdollisuus tehdä valintoja. Kuntoutusprosessissa päätöksen teko voidaan ajatella liittyvän valintatilanteisiin omaa kuntoutumista koskevissa toimintakokonaisuuksissa (ks. Eteläpelto & Heiskanen & Collin 2011: 14–15). Tiedon ja tarpeellisen tuen saaminen kuntoutusprosessin aikana edesauttaa valintojen ja päätöksentekoon liittyvän kyvykkyyden lisääntymistä (Härkäpää & Järvikoski & Gould 2011: 73). Digitaalisten työkalujen hyödyntämistä kuntoutuksessa edistää se, että käyttö vastaa kuntoutujan tarpeisiin sekä kuntoutujien, läheisten ja ammattilaisten halukkuus käyttää teknologiaa on optimoitua (Brouns 2019: 671). Kehittämistyön tuloksissa digitaalisten laitteiden käyttöä edistää hyvä fyysinen toimintakyky, teknologian käytön oikea-aikaisuus toipumisen edetessä, myönteiset tunteet teknologian suhteen sekä motivoituminen laitteiden käyttöön.  Teknologian käytön yhteys kuntoutujan omaan arkeen, laitteiden käyttöön liittyvä tarvittava tuki ja ohjaus sekä omaisten mahdollisuus osallistua kuntoutukseen etäyhteyksin osoitettiin tuloksissa laitteiden hyödyntämistä edistäviksi tekijöiksi. Aivovaurion saaneiden kuntoutujien kyky käyttää informaatioteknologiaa on usein enemmän tai vähemmän heikentynyt, kun taas yleisesti yhteiskunnassa informaatioteknologian käyttö päivittäisessä käytössä on jatkuvasti lisääntynyt (Gustavsson ym. 2020:228). Nopea kehitys edellyttää tietojen ja taitojen jatkuvaa päivittämistä. Digitaalisten työkalujen hyödyntäminen kuntoutusprosessissa edistää tulosten mukaan kuntoutujan digitalisaation kehityksessä mukana pysymistä. Ammattilaisten näkökulmasta tuloksista nousi kuntoutujan toimijuuteen liittyvinä tekijöinä edistyneen teknologian käytön mielekkyys, kuntoutujan hyvät valmiudet laitteiden käytössä, kuntoutujan motivoituminen, kuntoutujan kyvykkyyksien vahvistuminen, keino hallita sairastumisenpelkoa ja kuntoutujan valintojen mahdollisuus teknologian käytön valinnoissa kuntoutusprosessissa. Kuntoutusprosessissa päätöksentekoon osallistuminen edellyttää, että saa omaan kuntoutumiseensa liittyvää tietoa ja on kykeneväisyyttä oman toiminnan arviointiin ja säätelyyn sekä tarvittaessa ammattilaisten kanssa yhteistyötä löytää itselle sopivat työskentelytavat (Reunanen 2018:54). Kuntoutusprosessiin liittyviksi edistäviksi tekijöiksi osoitettiin tuloksissa ammattilaisten osaamisen vahvistaminen, työn kuorman keventäminen, riittävän ajan antaminen teknologiaan perehtymiseksi, keskitetty vastuu digitaalisissa palveluissa sekä suunnitelmallisuus teknologiaan käyttöön ottamisessa. Lainattavat helppokäyttöiset laitteet mahdollistavat tulosten mukaan tasavertaista laitteiden hyödyntämistä. Digitaaliset työkalut kuntoutusprosessissa helpottavat viestintää ja tiedon jakamista ja lisäävät kuntoutujien osallistumista, motivoitumista ja sitoutumista kuntoutukseen ja sitä kautta edesauttaa parempiin kuntoutustuloksiin (Brouns ym. 2018:2). Vuorovaikutuksessa digitaaliset työkalut osoitettiin tuloksissa toimiviksi viestintäkanaviksi kuntoutujien, omaisten ja ammattilaisten välisessä viestinnässä. Digitaalisten laitteiden hyödyntämistä edistävänä tekijänä tuloksissa osoitettiin etäyhteyksien mahdollistama kuntoutujan arjen yhdistäminen kuntoutusprosessiin. Tulevaisuuden mahdollisuudet digitaalisten työkalujen hyödyntämisessä Kehittämistyön tulosten mukaan nopea digitaalinen kehitys edellyttää kuntoutujilta ja ammattilaisilta osaamista, halukkuutta ja motivoitumista digitaalisten työkalujen hyödyntämiseen. Tulevaisuudessa digitaalisilla työkaluilla on tulosten mukaan mahdollista vahvistaa kuntoutujan aktiivista roolia ja vaikuttamisen mahdollisuuksia kuntoutusprosessissa. Informaation saavutettavuutta kuntoutusprosessissa tehtävien valintojen perustaksi voidaan parantaa tulosten mukaan digitaalisin ratkaisuin. Tiedon ja tarpeellisen tuen saaminen kuntoutusprosessissa edesauttaa valintojen ja päätöksentekoon liittyvän kyvykkyyden lisääntymistä (Härkäpää & Järvikoski & Gould 2011: 73).  Erilaiset verkkoalustat mahdollistavat tulevaisuudessa tulosten mukaan toimivampaa vuorovaikutusta kuntoutujan ja ammattilaisten välillä sekä ammattilaisten välisessä verkostoyhteistyössä. Kehittämistyön tulokset osoittivat digitaaliset työkalut kuntoutujia motivoiviksi kuntoutusprosessin eri vaiheissa.  Tavoitteiden asettamisessa, kuntoutuksen suunnittelussa, toimintakyvyn arvioinnissa, harjoittelun ohjauksessa ja seurannassa sekä kuntoutumisen edistymisen seurannassa tulevaisuudessa digitaalisten laitteiden hyödyntäminen vahvistaa kuntoutujan osallisuutta päätöksentekoon ja motivoitumista kuntoutumiseen. Brounsin ym. (2019) tutkimuksen mukaan suurin digitaalisten laitteiden käytön halukkuutta lisäävä tekijä on usko siihen, että teknologian käytöstä on hyötyä kuntoutumiseen (Brouns ym. 2019: 666). Kuntoutuspalvelujen pirstaleisuuteen kehittämistyön tuloksissa osoitettiin digitaalisten työkalujen mahdollisuudet parantaa verkostoyhteistyötä eri toimijoiden välillä.  Tiedon kulku ja yhteiset verkkoalustat, joilla pystytään toimimaan tietoturvallisesti yli organisaatiorajojen parantaa tiedonkulkua ja yhdistää toimijoita kuntoutumista palveleviksi kokonaisuuksiksi. Tulevaisuudessa digitaalisen kehityksen mukana pysyminen edellyttää tulosten mukaan osaamisen ja osaamisen tukemisen sekä kehittämisen kulttuurin vahvistumista.  Tuloksiin perustuen kehittämistä tulisi suunnata toimintatapoihin, joissa kuntoutusprosessia kehitettäisiin kohti yksilökeskeisempiä ratkaisuja. Tutkimuksellisen kehittämistyön tulosten yhteenvedosta syntyi kuvaus (kuvio 1) digitaalisten työkalujen hyödyntämisestä kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi kuntoutujien ja ammattilaisten näkökulmista. [caption id="attachment_3192" align="alignnone" width="343"] Kuvaus digitaalisten työkalujen hyödyntämisen mahdollisuuksista kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi kuntoutusprosessissa[/caption] Kirjoitus perustuu kuntoutuksen YAMK-tutkinto-ohjelman tutkimukselliseen kehittämistyöhön, jossa tarkoituksena oli kehittää digitaalisten työkalujen hyödyntämistä kuntoutujan toimijuuden edistymiseksi kuntoutusprosessissa.  Toimintaympäristönä oli HUS Neurokeskuksen neurologian kuntoutuspoliklinikka, jossa tiedontuottajina toimivat moniammatillisessa aivovauriokuntoutuksessa käyvät kuntoutujat ja kuntoutustyötä tekevät ammattilaiset moniammatillisesti.  Kehittämisessä kehittämistehtävät ohjasivat aiheen tarkastelua kuntoutuja- ja ammattilaisnäkökulmista.  Työ on luettavissa Theseus-tietokannassa. Kirjoittaja Marika Hillo on valmistunut fysioterapeutiksi Stadiasta 1999.  Marika valmistuu kuntoutuksen (YAMK) -tutkinto-ohjelmasta Metropolian Ammattikorkeakoulusta joulukuussa 2022.  Marika työskentelee HUS Neurologian kuntoutuspoliklinikalla moniammatillisen neurologisen kuntoutuksen parissa. Lähteet Brouns, Berber & Meesters, Jorit J. L. & Wentink, Manon M. & De Kloet, Arend J. & Arwert, Henk J.  & Boyce, Liesbeth W. & Vliet Vliedland, Thea P. M. & Van Bodegom-vos, Leti. 2019. Factors associated with willingness to use eRehabilitation after stroke: a cross-sectional study among patients, informal caregivers, and healthcare professionals. Journal of Rehabilitation Medicine 51. 665–674. Gustavsson, Martha & Ytterberg, Charlotte & Guidetti, Susanne 2020. Exploring future possibilities of using information and communication technology in multidisciplinary rehabilitation after stroke – a grounded theory study. Scandinavian Journal of Occupational therapy 27 (3) 223–230. Härkäpää, Kristiina & Järvikoski, Aila & Gould, Raija 2011. Asiakaslähtöisyys, tiedonsaanti ja tuki kuntoutusprosessissa. Esimerkkinä työeläkekuntoutus. Teoksessa Järvikoski, Aila & Lindh, Jari & Suikkanen, Asko 2011. Kuntoutus muutoksessa. Rovaniemi. Lapin yliopisto. 73–88. Karhula, Maarit & Veijola, Arja & Ylisassi, Hilkka 2016. Tavoitteen asettaminen kuntoutumisen lähtökohtana. E-kirja. Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim. Jyrkämä, Jyrki 2008. Toimijuus, ikääntyminen ja arkielämä. Hahmottelua teoreettismetodologiseksi viitekehykseksi. Gerontologia 4. 190–203. Laaksonen, Kristina & Tikkanen, Heikki & Lindholm, Harri & Müller, Kiti 2022. Neurologisen kuntoutuksen mahdollisuudet- kohti laaja-alaista koko kehon kuntoutusta. Aikakauskirja Duodecim. Suomalainen lääkäriseura Duodecim 138 (9). 795–803. Reunanen, Merja 2018. Toimijuus kuntoutumisen tavoitteena. Kuntoutus 41 (1). 53–56.

Saavutettavuudella tarkoitetaan mahdollisuutta yhdenvertaiseen osallisuuteen elämän eri tilanteissa monenlaisille ihmisille (Saavutettavuuskriteeristö 2019). Kuntoutuksen järjestäjän näkökulmasta kuntoutuksen laaja-alaisuus ja tarve ihmisen yksilöllisen ainutlaatuisuuden huomioimiseen edellyttää saavutettavia toimintatapoja ja työvälineitä. Tämä voi tarkoittaa yksinkertaisimmillaan saavutettavaa palvelua kuten verkkoasiointia ja lopulta esteetöntä kulkua toimitiloihin, jossa itse kuntoutus tapahtuu ts. saavutettavaa kuntoutusta. Saavutettavuutta on syytä tarkastella laajemmin, jolloin hedelmällisenä lähtökohtana voi olla näkemys kuntoutujasta aktiivisena osallistujana omaan kuntoutumiseensa. Kun kuntoutuja omassa arjessa on keskiössä, se edellyttää yhteistyötä kuntoutujan, hänelle merkityksellisten ihmisten ja kuntoutuksen ammattilaisten kanssa ja sen tunnistamista, että kuntoutuminen toteutuu suurelta osin itsenäisesti tai lähiympäristön tukemana (Autti-Rämö & Salminen 2016). Tällöin näkökulma saavutettavuuteen muuttuu; kuntoutus voi parhaimmillaan olla on yhdenvertaisen osallisuuden mahdollistamista yhteistoiminnassa. ”Verkostoyhteistyöllä vauhtia tekoälypohjaisten virtuaaliteknologioiden saavutettavuuteen kuntoutuksessa” -hankkeessa pureudutaan teknologioita hyödyntävän kuntoutuksen saavutettavuuteen. Saavutettavuus on kaikkialla Käsitteenä saavutettavuus liitetään nykyisin usein verkkosivuihin ja verkkosisältöihin. Erityisesti näin ollut vuoden 2016 lokakuun jälkeen, jolloin Euroopan parlamentti julkaisi saavutettavuusdirektiivin (Direktiivi (EU) 2016/2102). Sen tehtävä on varmistaa, että jokainen pystyy käyttämään julkisia mobiili- ja verkkopalveluita. Direktiivin pohjana on kansainvälinen W3C:n saavutettavuusohjeistus (WAI 2021) Web Content Accessibility Guidelines (WCAG), johon kuuluvia kriteerejä saavutettavan verkkopalvelun pitää täyttää. Saavutettavuus koskeekin tässä yhteydessä erityisesti sisältöjä ja sitä, miten niihin päästään. Saavutettavuus itsessään ei ole vaikea asia, mutta välillä kuulee puhuttavan samoista asioista eri käsitteillä. On hyvä pitää mielessä, että puhekielessä termejä esteettömyys ja saavutettavuus käytetään toistensa synonyymeinä, vaikka ne tarkoittavat hieman eri asioita. Englannin kielessä käytetään molemmissa tapauksissa sanaa accessibility, mutta esteettömyydestä käytetään myös sanaa barrier free. Saavutettavuus on osa esteettömyyttä eri tilanteissa. Käsitteenä esteettömyys liitetään yleensä fyysisen esteen tai rajoitteen huomioonottamiseen, ja erityisesti rakennettuun ympäristöön liittyy esteettömyysmääräyksiä, -ohjeita ja -suosituksia. Toisaalta vuorovaikutuksessakin voidaan puhua esteettömyydestä, jolloin tarkoitetaan kommunikoinnin fyysisten, kielellisten ja asenteellisten esteiden huomioonottamista. Tässä tärkeää on se, että vastavuoroisessa kommunikoinnissa mahdollistuvat yksilölliset ilmaisutavat. (Kommunikoinnin esteettömyys, 2021.) Saavutettava sisältö on osa rakennettua ympäristöä. Esimerkiksi koulu voidaan nähdä fyysisenä oppimisympäristönä, mutta toisaalta se on myös ympäristö, jossa käytetään digitaalisia oppimisympäristöjä. Liikenneympäristöissä infonäyttöjen, mainos- tai opastaulujen sisältöjen saavutettavuus voi olla riippuvainen myös ympäristön esteettömyydestä (Avellan 2021). Saavutettavuus pitää siis liittää laajemmin digitaalisiin palveluihin ja niiden käyttöön niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla (viestintä, dokumentointi ja muut palvelut). Samoin kuntoutuksessa voidaan hyödyntää digitaalisia sisältöjä ja käyttää jopa digitaalisia kuntoutusympäristöjä. Laki, direktiivit ja erilaiset sopimukset puhuvat laajemmin yhdenvertaisuudesta ja tasavertaisuudesta. Pyrkimys yhdenvertaisuuteen on täydellinen erottelun ja syrjinnän vastakohta, jokaisen perusoikeus. Syrjintäkielto koskee myös tuotteiden ja palveluiden tarjontaa. Näin käsitteet esteettömyys ja saavutettavuus liittyvät siis näiden toteutumiseen yhteiskunnassa. Muu muassa YK:n vammaissopimuksen (2006) artikla 9 käsittelee esteettömyyttä ja saavutettavuutta. Toisin sanoen voidaan sanoa, että esteettömyys ja saavutettavuus ovat yhdenvertaisuuden pohja, ja ne voidaan nähdä laajemmin yhdenvertaisuuden mahdollistajana kaikkialla yhteiskunnassa. Saavutettavuudella on siis selkeä sosiaalinen arvopohja.   Saavutettavuudella tarkoitetaan kuntoutuksen yhteydessä myös asenteiden avoimuutta tai monimuotoisuuden huomiointia kuntoutustoiminnan käytänteissä. Käytännössä keskeistä on varmistaa kaikille yhdenvertainen pääsy fyysiseen ympäristöön, esteettömän liikkumisen mahdollistaminen ja saavutettava viestintä, mukaan lukien erilaisten teknologiaa hyödyntävien tuotteiden ja palveluiden saavutettavuus, sekä sosiaalinen ympäristö. (Töytäri & Kanto-Ronkanen 2016.) Näihin toimiin sisältyy erilaisten esteiden – myös ei-aineellisten – tunnistaminen ja poistaminen. Jos näitä ei huomioida, monet kuntoutujat jäävät palveluiden, ja jossain tilanteissa myös kokonaan toiminnan ulkopuolelle. Ergonomia- ja käytettävyyssuunnittelussa keskeistä on ihmisen ja toimintaympäristön vuorovaikutuksien ymmärtäminen (Väyrynen ym. 2004), johon sisältyy nykyään myös esteettömyyden ja saavutettavuuden huomioiminen. Saavutettava kuntoutus rakentaa saavutettavuutta Kun luomme kuntoutuspalveluja ja kehitämme teknologiaa kuntoutukseen, esteettömyys ja saavutettavuus nousevat tärkeäksi näkökulmaksi kuntoutuksen järjestäjän ja kuntouttajan näkökulmasta. Saavutettavuus tulee ottaa huomioon kaikessa suunnittelussa, toiminnassa ja palautteenannossa sekä arvioinnissa. Saavutettavuudessa toteuttamisessa esim. kuntoutuksen palvelujen tai toiminnan osalta on huomioitava seuraavia näkökulmia: saatavuus, esteettömyys, yhdenvertaisuus, ymmärrettävyys ja helppokäyttöisyys. Saavutettavuus tulee nähdä koko toiminnan läpi kulkevana yhdenvertaisuusperiaatteena ja -tavoitteena. Esteettömyyttä ja saavutettavuutta voidaan tarkastella fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn näkökulmista, mutta oleellista on myös sosioekonominen saavutettavuus. Sillä tarkoitetaan tässä yhteydessä esimerkiksi sitä, miten avustajat (läheiset, kuntoutuksen ammattilaiset), kuntoutumista tukevat palvelut (esim. tulkkipalvelut) ja toiminta ja apuvälineen käyttö on huomioitu kuntoutumisen kokonaisuudessa. Saavutettavan kuntoutuksen toteutumista voi tarkastella käytettyjen toimintatapojen ja työvälineiden kautta. Jos saavutettava kuntoutus on yhdenvertaisen osallisuuden mahdollistamista yhteistoiminnassa niin sitä tukevat kuntoutumisprosessissa tapahtuva vastavuoroinen oppiminen kuntoutujan, kuntoutujan toimintaympäristön ihmisten ja ammattilaisten välillä. Yhteisen oppimisen kohteena voi olla toimintaympäristön erittely, eli mitkä toimintaympäristön fyysiset, sosiaaliset ja asenteelliset tekijät edistävät tai estävät yhdenvertaisen osallisuuden mahdollistumista (ICF: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013) ja toisaalta yhteisen oppimisen kohteena voi olla myös tavoitteellisen kuntoutusprosessin tavoitteen asettaminen vuorovaikutuksessa ammattilaisten kanssa. (Lintula & Paalasmaa 2020.) Kuntoutuksen tuloksellisuus voikin näyttäytyä paitsi kuntoutujan tavoitteiden saavuttamisena, mutta myös muutoksina kuntoutujan toimintaympäristöissä – saavutettavuuden vahvistumisessa. Saavutettavuus toteutuu parhaimmillaan erilaisissa tilanteissa ja ympäristöissä riippumatta ihmisen toiminta- ja työkyvystä. Tällöin kuntoutuminen on luonteeltaan saavutettavuutta rakentava, kun se mahdollistaa yhdenvertaisen osallisuuden erilaisissa tilanteissa ja ympäristöissä riippumatta ihmisen ominaisuuksista. Osallisuus konkretisoituu osallistumiseksi itselle merkitykselliseen toimintaan. Kuntoutuksessa hyödynnetään moniasiantuntijuutta, johon jokaisella kuntoutumista tarvitsevalla ihmisille on oikeus (Hietala 2016; Jeglinsky & Kukkonen 2016). Ydinkysymyksiä ovat kuntoutujan oma osallistuminen kuntoutumiseensa ja vaikuttaminen toimintaympäristöihin tekijöihin. Parhaimmillaan sosiaalisen ympäristön on omaksuttava riittävät tiedot, ymmärrys, taidot sekä asenteet ja motivaatio, jotta kuntoutuja voi osallistua yhdenvertaisena jäsenenä (Wiman 2012). Jos pohditaan esimerkiksi nuoren erityistä tukea tarvitsevan opiskelijan osallisuutta ja toimijuutta erilaissa yhteisöissä ja ylipäätään yhteiskunnassa, keskeistä on tulla hyväksytyksi. Kuntoutuminen voi tapahtua vain hänen sosiaalisessa ympäristössään, mutta myös ympäristön tulee tukea saavutettavaa kuntoutusta. Ympäristön tulee mahdollistaa erilaisten ihmisten osallisuus ja toimijuus. Tämä on jatkuva ja vuorovaikutteinen prosessi, joka tapahtuu esteitä poistamalla ja tarpeellisia erityisjärjestelyitä tekemällä, tuomalla kuntoutus ihmisten luo, yksilölle merkityksellisen toiminnan ja osallistumisen äärelle. Älykkäät virtuaaliteknologiaratkaisut mahdollistavat saavutettavaa kuntoutumista, mutta oleellista myös on ymmärtää laaja-alaisemmin esteettömyys ja saavutettavuuskysymyksiä. Kokemusta oman elämän hallinnasta voidaan vahvistaa yleisesti tukemalla ihmisen valintoja ja päätöksentekoa tukien osallisuutta. Saavutettavuus on tässä yhteydessä moninaisuuden ja kykyjen arvostamista voimavarana, ja jokaisen ihmisen kuulluksi tulemista.  Lopuksi Olemme halunneet tässä tuoda esille saavutettavuuden ja siihen liitettävän esteettömyyden käsitteitä, erityisesti kuntoutuksen näkökulmasta. Toisaalta on hyvä myös pohtia miten kuntoutus edistää saavutettavuutta. Jokaisen on hyvä tiedostaa, että saavutettavuudella on eri merkityksiä eri yhteyksissä. Tässä puhutaan myös yhdenvertaisen osallistumisen mahdollistamisesta, jota voidaan siis tarkastella kahdesta näkökulmasta. Ensinnäkin kuntoutuja tulee kyetä hyödyntämään erilaisia palveluita omassa kuntoutumisessaan ja toisaalta ensiarvoista on kuntoutujan osallistuminen oman kuntoutumisensa suunnitteluun, toteutumiseen ja arviointiin. Päämäärä on molemmissa sama, toimintakykyisuus, osallisuus ja toimijuus omassa arjessa. Kirjoittajat Tero Avellan työskentelee väitöskirjatutkijana Tampereen yliopistossa informaatioteknologian ja viestinnän tiedekunnassa. Hän tutkii esteettömyyttä ja saavutettavuutta tulevaisuuden yhteiskunnassa, sekä tähän liittyvää ihmisten ja teknologian välistä vuorovaikutusta. Pekka Paalasmaa, FT, yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu.   Lähteet Autti-Rämö, I. & Salminen A.-L. 2016. Kuntoutumisen hyvät käytännöt. Teoksessa Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 14–15. Avellan, T. 2021. Esteettömyys ja saavutettavuus joukkoliikenteessä – erityisryhmien näkökulmia. Esitys Älypysäkki-hankkeen toisessa työpajassa 11.2.2021. Direktiivi (EU) 2016/2102 2016. Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (EU) 2016/2102, annettu 26 päivänä lokakuuta 2016, julkisen sektorin elinten verkkosivustojen ja mobiilisovellusten saavutettavuudesta. Hietala, O. 2016. Kokemusasiantuntija kuntoutumisen tukena. Teoksessa Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 388-392. ICF: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013.Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Jeglinsky, I. & Kukkonen, T. 2016. Moniammatillinen yhteistyö kuntoutuksessa. Teoksessa Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 393–401. Kommunikoinnin esteettömyys 2021. Papunet. Lintula, L. & Paalasmaa, P. 2020. Osaamista kuntoutukseen kuntoutujan parhaaksi. Helsinki: Metropolia Ammattikorkeakoulu. Saavutettavuuskriteeristö 2019. Saavutettavuuskriteeristö: Väline korkeakoulun saavutettavuuden arviointiin. United Nations 2006. General Assembly resolution 61/106, Convention on the Rights of Persons with Disabilities, A/RES/61/106 (13 December 2006). W3C Web Accessibility Initiative (WAI) 2021. Web Content Accessibility Guidelines (WCAG) Overview. Töytäri, O. & Kanto-Ronkanen, A. 2016. Apuvälineet ja ympäristön esteettömyys. Teoksessa Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.): Kuntoutuminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 347–363. Väyrynen, S., Nevala, N. & Päivinen, M. 2004. Ergonomia ja käytettävyys suunnittelussa. Helsinki: Teknologiainfo Teknova Oy. Wiman, R., 2012. Kumpaa pitää kuntouttaa – ihmistä vai yhteiskuntaa? Teoksessa V. Karjalainen, & I. Vilkkumaa (toim.) Kuntoutus kanssamme: ihmisen toimijuuden tukeminen. Helsinki: STAKES, 81–92.