Asiakas saapuu fysioterapeutin vastaanotolle. Vastaanotolla häntä tervehditään ja hänet ohjataan oikean huoneen ovelle. Fysioterapeutti tervehtii asiakasta nimeltä, kättelee ja katsoo silmiin. Yhdessä he menevät huoneeseen, istuvat vierekkäisille tuoleille pöydän ääreen ja aloittavat keskustelun asiakkaan kuulumisista. Keskustelussa pääpaino on asiakkaalle merkittävissä asioissa, jotka huomioiden luodaan tavoitteita fysioterapialle. Apunaan he käyttävät mindmapia. Pohja toimivalle terapiasuhteelle on luotu. Olitpa minkä tahansa terveydenhuoltoalan ammattilainen tahansa, muistuttavatko sinun vastaanottotilanteesi tätä?

Fysioterapian (AMK) opinnäytetyössämme perehdyimme emotionaalisen tuen piirteisiin fysioterapiassa, ja terapiasuhteen rakentumiseen. Avoin ja luottamuksellinen terapiasuhde luo pohjan asiakkaan kuntoutumiselle ja fysioterapeutin työskentelylle (Holopainen & Piirainen & Heinonen & Karppinen & O’Sullivan 2018: 3–6; O’Keeffe ym. 2016: 611–617; Pinto ym. 2012: 79–81; Miciak & Mayan & Brown & Joyce & Gross 2018: 5–8).

Emotionaalista tukea ei ole määritelty fysioterapian kontekstissa tarkasti. Käsitteenä emotionaalinen tuki pitää sisällään tunneperäisyyttä, ja tutumpia lähelle tulevia käsitteitä ovat empatia ja myös sympatian käsitteet. Tuki-käsite puolestaan liittyy vierellä olemiseen ja pysymiseen sekä kannustamiseen.

Terapeuttisen suhteen rakentumisen edellytykset

Terapeuttinen suhde ei “vain tapahdu”. Fysioterapeutilta edellytetään kykyä olla läsnä tilanteessa ja luoda luottamuksellinen ilmapiiri. Luottamuksellisen ilmapiirin rakentaminen on fysioterapeutin keskeinen tehtävä ja aina ensisijaisesti hänen vastuullaan. Terapeutin on hyvä osata selvittää asiakkaan odotukset terapian suhteen ja auttaa asiakasta tarvittaessa sanoittamaan omat tavoitteensa ja toiveensa.

Terapeutilla on hyvä olla myös uskallusta tarkastella ja arvioida omaa toimintaansa terapiatilanteessa eri tavoin. Osaanko luopua liiallisesta auktoriteettiasemastani ja ennakkokäsityksistäni? Teenkö liian nopeita johtopäätöksiä? Annanko riittävästi tilaa?

Tämän lisäksi suuri merkitys on terapeutin vuorovaikutustaidoilla, joita tutkimusten mukaan asiakkaatkin pitävät erityisen merkityksellisinä (Miciak ym. 2018: 10; Potter & Gordon & Hamer 2003: 197). Tämä tarkoittaa asiakkaalle hänen koko tarinansa kuuntelemista sekä ennen kaikkea kuulluksi tulemisen tunnetta (O’Keeffe ym. 2017: 611; Holopainen ym. 2018: 4–5). Kuultua tarinaa terapeutti voi peilata takaisin asiakkaalle sekä kirjata siitä yhdessä asiakkaan kanssa keskeisiä asioita, joihin on mahdollista palata tarvittaessa.

Fysioterapeutin moninainen rooli

Opinnäytetyötä tehdessä nousi vahvasti esille se, miten fysioterapia ei ole yksittäinen tieteenala tai hoitomuoto, vaan asiat, joiden kanssa fysioterapeutit työskentelevät, vaikuttavat ihmisen koko olemiseen, olemukseen ja elämän kaikille osa-alueille. Krooninen kipu tai pitkittynyt sairaus saattavat heijastua niin työhön, ihmissuhteisiin kuin siihen, miten ihminen kokee itsensä ja mitä hän ajattelee itsestään. Fysioterapeutin yksittäinen kommentti, kuten ”vino lantio”, ”puoliero” tai ”yliojentunut”, saattavat luoda tai vahvistaa asiakkaalle negatiivista kehon kuvaa ja jäädä asiakkaan mieleen pitkäksi aikaa.

Emotionaalinen tuki tiivistyy lähteidemme perusteella kommunikaatiotaitoihin, etenkin kuuntelemiseen ja sanoittamiseen.

Terapiatilanteessa on aina paikalla kaksi ihmistä, ja mitä paremmin ihmiset kommunikoivat keskenään ja mitä turvallisemmaksi asiakas olonsa tuntee, sitä paremmin hän saa ilmaistua itseään ja näin fysioterapeutti saa enemmän työkaluja asiakkaan auttamiseen.

Vaikka fysioterapiassa kuuluu huomioida asiakas kokonaisuutena biopsykososiaalisesta näkökulmasta, on myös hyvää ammattitaitoa huomata, missä vaiheessa asiakas tarvitsee fysioterapian lisäksi muita terveysalan ammattilaisia tuekseen. Emotionaalista tukea on tunnistaa asiakkaan kokonaisvaltainen tilanne, ja auttaa häntä löytämään paras mahdollinen ratkaisu ja apu hänen tilanteeseensa. Fysioterapeutti on liikkeen ja toimintakyvyn ammattilainen, jonka ei tarvitsekaan osata auttaa asiakasta kaikessa.

Emotionaalisen tuen merkitystä kuntoutuksessa on tutkittu kaikkiaan vähän. Emotionaalinen tuki kuitenkin oli opinnäytetyömme perusteella keskeisenä tekijänä asiakkaan ja asiantuntijan terapeuttisen suhteen rakentumisessa. Mielenkiintoinen jatkotutkimusaihe olisikin, miten emotionaalinen tuki rakentuu moniammatillisessa kuntoutuksessa asiakkaan ja asiantuntijoiden välille kuntoutuksen aikana.

Kirjoitus perustuu fysioterapeutti AMK-tutkinnon opinnäytetyöhön Emotionaalisen tuen piirteitä fysioterapiassa, Metropolia Ammattikorkeakoulu, 2019. https://www.theseus.fi/handle/10024/166390

Kirjoittajat:

Noora Kaila, fysioterapeutti

Taru Louhelainen, fysioterapeutti

Pihla Nikkarinen, fysioterapeutti

Ulla Härkönen, fysioterapian lehtori, Metropolia Ammattikorkeakoulu

Leena Piironen, fysioterapian lehtori, Metropolia Ammattikorkeakoulu

Lähteet:

Holopainen, Riikka & Piirainen, Arja & Heinonen, Ari & Karppinen, Jaro & O’Sullivan, Peter 2018. From “Non-encounters” to autonomic agency. Conceptions of patients with low back pain about their encounters in the health care system. Musculoskeletal Care 2018. 1–9.

Miciak, Maxi & Mayan, Maria & Brown, Cary & Joyce, Anthony S. & Gross, Douglas P. 2018. The necessary conditions of engagement for the therapeutic relationship in physiotherapy: an interpretive description study. Archives of Physiotherapy 8 (3). 1–12.

O´Keeffe, Mary & Cullinane, Paul & Hurley, John & Leahy, Irene & Bunzzli, Samantha & O´Sullivan, Peter B. & O´Sullivan, Kieran 2016. What Influences Patient-Therapist Interactions in Musculoskeletal Physical Therapy? Qualitative Systematic Review an Meta-Synthesis. Physical Therapy 96 (5). 609–622.

Pinto, Rafael Zambelli & Ferreira, Manuela L. & Oliveira, Vinicius C. & Franco, Marcia R. & Adams, Roger & Maher, Christopher G. & Ferreira, Paolo H. 2012. Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: a systematic review. Journal of Physiotherapy 58: 77–87.

Potter, Margaret & Gordon, Sandy & Hamer, Peter 2003. The physiotherapy experience in private practice: The patients’ perspective. Australian Journal of Physiotherapy 49. 195–202.

Kansainvälisessä EACD-kongressissa Pariisissa toukokuussa 2019 pyydettiin applikaation kautta yli 1300 osallistujaa valitsemaan päivittäisessä kliinisessä työssään lähinnä oleva terapiansa lähestymistapa: goal directed functional approach, participation focused therapy, motor learning approach, neurodevelopmental therapy (Bobath), biomechanical approach, sensory integration…? Mitä sinä vastaisit?

Kuntoutuksessa on kehitetty erilaisia lähestymistapoja, jotka perustuvat useisiin teorioihin mm. ihmisen fysiologiasta, kehityksestä ja vuorovaikutuksesta. Eri lähestymistavat painottavat osittain samoja asioita, kuten ihmislähtöisyyttä. Toisaalta niissä on erilaisia painotuksia teoreettisissa perusteissa, kuten esimerkiksi ihmisen psykofyysisyys tai neurofysiologinen kehitys.

Lähestymistavat sisältävät moninaisia menetelmiä ja keinoja kuntoutumisen edistämiseksi. Usein on kuvattu myös toimintaa ohjaavaa arvoperustaa ja periaatteita, mm. yhdenvertaisuutta ja yhteistoimintaa. Viitekehyksenä niissä on erilaisia käsitteellisiä malleja ihmisen toiminnasta, toimintakyvystä ja hyvinvoinnista.

Vaikuttavuuteen perustaminen

Kuntoutuksen tutkimuksessa pyritään usein osoittamaan jonkin tietyn menetelmän ja yksittäisen intervention vaikuttavuutta. Tutkimukset eivät siis yleensä kohdistu menetelmien taustalla oleviin arvioihin, periaatteisiin tai teorioihin.

Menetelmiin kohdistuvien vaikuttavuustutkimusten keskeisenä hankaluutena on se, että tällöin ei huomioida menetelmään liittyvää lähestymistapaa ja sen kokonaisuutta (ks. kuvio 1), joka edellyttää taitavaa yhdistelyosaamista ja syvää ymmärrystä siitä, miten menetelmää käytetään käytännössä. Esimerkiksi samaa menetelmää voi käyttää voimavaralähtöisesti keskittyen kuntoutujan vahvuuksiin tai ongelmalähtöisesti keskittyen kuntoutujan ongelmiin. Pääsääntöisesti interventioita on kuvattu vaikuttavuustutkimuksissa liian niukasti.

Kuvio 1. Kuntoutuksen lähestymistapojen rakentuminen käytäntöön.

Tutkimusasetelmallisesti on haastavaa suunnitella interventioiden vaikutusten selvittämistä, kun kuntoutus perustuu yksilöllisiin tarpeisiin ja kuntoutujan arjessa vuorovaikutteiseen ja monitahoiseen yhteistoimintaan. Vaikuttavuusnäyttöä löytyy niukasti, koska kuntoutus kompleksisena ja sosiaalisena ilmiönä ei taivu satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimusasetelmaan. Vaikuttavuusnäyttöön ei siis pelkästään voi perustaa omaa työtään kuntoutuksessa.

Kuntoutuksessa on painottunut viime vuosina ekologinen teoria, jossa kuntoutuja ymmärretään aktiiviseksi toimijaksi ja kuntoutuminen yksilön ja ympäristön vuorovaikutteisiksi prosessiksi (Järvikoski 2013). Tyypillisesti menetelmien ja interventioiden tutkimusasetelmissa kuntoutujan rooli mielletään usein intervention kohteena, ei niinkään aktiivisena toimijana omassa toimintaympäristössään.

Kuntoutuksen ajattelumallien muutoksen myötä kuntoutujan osallistuminen on ratkaisevan tärkeää. Tämä tulisi näkyä myös tutkimusten suunnittelussa ja tutkimusasetelmissa.

Osallistumiseen perustaminen

Lasten kuntoutuksessa on kehitetty useita erilaisia lapsen osallistumiseen kohdistuvia lähestymistapoja, kuten Physical Activity on Prescription (Lauruschkus ym. 2017), Pathways and Resources for Engagment and Participation (Anaby ym. 2018), Participation Focused Therapy (Reedman ym. 2019), Participation Based Therapy (Palisano ym. 2012).  Lisäksi on olemassa erilaisia kuntoutuskonsepteja ja interventio-ohjelmia, kuten ABR-terapia, joissa lapsen perheen osallistuminen huomioidaan.

Näyttäisi siltä, että tuloksellinen kuntoutus rakentuu kuntoutujan osallistumisen mahdollistamisen ja sen tuottaman osallisuuden kokemuksen kautta. Tietoisuus ja sitoutuminen kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamiseen vahvistuu yhteistoiminnassa kehkeytyvässä oppimisprosessissa. (Vänskä ym. 2018.) Osallistumiseen perustuvilla kuntoutuksen lähestymistavoilla on paljon yhteisiä avaintekijöitä, jotka painottavat tavoitteellisen toiminnan lisäksi aktiivisen toimijuuden, kontekstin ja ympäristön vuorovaikutusta.

Uusia suuntia kuntoutuksen soveltavaan tutkimukseen

Näyttöön perustuvassa käytännössä tieteellisten tutkimusten tulisi yhdistyä ammattilaisten sekä kuntoutujien asiantuntijatietoon ja näiden on katsottu olevan tärkeä kliinisen päättelyn perusta. Kliinisen päättelyn lisäksi kuntoutuksen yhteistoiminnassa tarvitaan keskustelevaa harkintaa, jossa tiedon soveltamista ja rakentamista tehdään kuntoutujan kontekstin mukaan (Järvikoski ym. 2013; Harra 2014).

Käytäntöjen moninaisuus haastaa kuntoutuksen tutkimusta suuntaan, jossa tuloksellisuuden osoittamisen kannalta on ratkaisevan tärkeää tavoittaa se, miten lähestymistapoja sovelletaan kuntoutujalähtöisesti eri tavalla erilaisissa tilanteissa. Kuntoutuksen tutkimuksessa tarvitaan monimenetelmällisyyttä. (Ks. Seppänen-Järvelä 2018.)

Asiantuntijatiedon hyödyntäminen, erityisesti kuntoutujien ja heidän läheisten näkökulma, tulisi huomioida myös kuntoutuksen tutkimuksissa. Kansainvälisen EACD-kongressin esityksissä jaettiin jo onnistumisia ”participatory research” -toteutuksissa ja ”participation-based research designissa”, joissa kuntoutujat ovat osallistuneet tutkimuksen kaikkiin vaiheisiin, myös tutkimuskysymysten priorisointiin, suunnitelman laatimiseen sekä tulosten analyysin ja päätelmien tekoon. Tällöin kuntoutujan osallistuminen kuntoutustutkimuksissa laajenee informantin roolista kehittäjäkumppaniksi.

Yhteiskehittely tutkimus- ja kehittämistyön menetelmänä voisi olla ratkaisu siihen, miten erilaisia kuntoutuksen lähestymistapoja otetaan haltuun, jäsennetään ja edelleen muokataan ja miksataan kuntoutujan tarpeen ja tilanteen mukaan.

Kirjoittaja:
Salla Sipari, FT, yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

Lähteet:

Anaby, D.R., Law, M., Feldman, D., Majnemer, A. & Avery L. 2018. The effectiveness of the Pathways and Resources for Engagement and Participation (PREP) intervention: improving participation of adolescents with physical disabilities. Dev Med Child Neurol. May; 60 (5): 513-519.

Järvikoski, A. 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2013: 43.

Järvikoski, A., Martin, M., Autti-Rämö, I. & Härkäpää, K. 2013. Shared agency and collaboration between the family and professionals in medical rehabilitation of children with severe disabilities. International Journal of Rehabilitation Research 2013; 36 (1): 30-37.

Harra T. 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa. Acta Electronica Universitatis Lapponiensis 156.  Lapin yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta.

Lauruschkus, K., Hallström, I., Westbom, L., Tornberg, Å. & Nordmark, E. 2017. Participation in physical activities for children with cerebral palsy: feasibility and effectiveness of physical activity on prescription. Arch Physiother. Nov 28; 7: 13.

Palisano, R., Chiarello, L., King, G., Novak, I., Stoner, T. & Fiss, A. 2012. Partcipatoin-based therapy for children with physical disabilities. Disability & Rehabilition 34 (12): 1041-1052.

Reedman, S.E., Boyd, R.N., Trost, S.G., Elliott, C. 6 Sakzewski, L. 2019. Efficacy of Participation-Focused Therapy on Performance of Physical Activity Participation Goals and Habitual Physical Activity in Children With Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. Apr; 100 (4): 676-686.

Seppänen-Järvelä, R. 2018. Monimenetelmällisyydestä on moneksi. Teoksessa Seppänen-Järvelä, R. (toim.): Monimenetelmällisyys kuntoutuksen tutkimuksessa. Havaintoja ja kokemuksia Muutos-hankkeen tutkimuksista. Helsinki: Kelan tutkimus, Työpapereita 144.

Vänskä, N., Sipari, S., Pollari, K. & Huisman, A. 2018. Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa. LOOK-hankkeen arviointiraportti. Helsinki: Kela Kuntoutusta kehittämässä -raportteja 2.